整形外科的まとめBlog

運動器疾患を担当する整形外科のBlogです。初期研修や整形外科についての話題を医療、法律、ネット文化を背景にまとめて取り上げてまっす。

整形外科専門医試験用のWikiを作成してみました。

整形外科専門医試験用のwikiを作成してみました。
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eせいけい どっと こむ(整形外科的blogのwikiです。)
http://wiki.orthopedic.jp/

wiki参加条件 整形外科医師であること。

試験の各論の項目がもう少し充実できればいいなと思います。
blogの内容をまとめるためにも活用していきます。


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頚椎手術おぼえがき@AOSpine頚椎変性疾患コース 2012年 整形外科研修

こないだ受講したAOSpineの頚椎変性疾患レクチャーのまとめ。
Laminoplastyは好きな手術なので、後彎変形については今後戦略とっていかないと。。

1、2椎体以内であれば、前方固定をしてもよい。
2、2椎体以上の場合、後方除圧のほうがよい。
3、後方除圧は椎弓形成も椎弓切除も後方不安定性には差がない。
4、後彎変形を伴う可能性がある場合は後方除圧固定。
5、基本的には後彎変形予防のために後方除圧固定がスタンダードとする。
6、後方除圧固定はPSは危ないのでLMSがスタンダード。

面白かったこと。
・日本で従来施行されている椎弓形成がスタンダードではないこと。
・頚椎広範囲除圧が必要な場合は後方除圧固定のみで勝負をつけること。
・リスクを嫌ってPSはもう打ち込まないこと。

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整形外科医ってどんな仕事しているの? その2 仕事の内訳

1、外来
2、手術
3、病棟
4、外勤


です。一般勤務医はこんなもんでしょうね。外勤は禁止されてても給料低いので外勤しないと生きていけない(精神的独立を果たせない)先生が多いと思われます。

1、外来 毎日30-50人くらいみるのが一般的ではないでしょうか。50人以上の診療はお互いの利益にならないので、是非やめていただきたいところです。
年間だと3000-5000件程度の診療になりますか、、ちょっとした政治家並ですね。。

2、手術 年間100-200程度の手術をするのが一般的だと思いますが、100以下の先生が実は大半なのではないか?と思っています。手術の内訳は、骨折治療が一番多く、人工関節や変性疾患などが続く形ではないでしょうか。

3、病棟 10-20人くらいの患者さんを受け持つのが平均的ではないでしょうか。30人超えるとそろそろ精神的にきついので是非やめていただきたいところです。

4、外勤 大学病院の先生は外勤が主戦場である場合も多いのでしょうか。週に1-2回の外勤枠をもっているのが平均的でしょうか。

病院によって外来比重が高かったり、手術比重が高かったり、病棟比重が高かったりといろいろです。私は整形外科のメインは手術だと思うので、なんとか手術に集中できるシステム構築を目指していくべきかと考えています。


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整形外科ってどんなことしているの? その1 整形外科医はキリストを超えた?

整形外科ってどんなことしているの? > 現代のイエス・キリスト的な仕事です。

 手を触れるだけで、歩けないおばあさんを歩けるようにたりしたり、もげた指を再生することもできます。骨折で即死しそうな人を救命できたりもしますので、既にキリストを超えているとも、、、と言うのは冗談で、仕事については事実は事実ですが、ややセンセーショナルすぎますね。精神的には他人の贖罪というよりは、自分の仕事を他の人にお願いするほうが多い業種でもあるので、逆に極めてエピキュリアン的で殉教者とはさっぱり逆な発想です。

 整形外科医を端的にあらわすと、”骨大工”ですか。患者さんの運動機能を改善させることを目的とした外科医です。骨折などの整形外科の病気になったときに、ある程度のリスクヘッジをしてみなさんの健康寿命を保証するのが仕事です。

 あなたは怪我をしてしまい、手術をしないと2ヶ月寝たきりですが、手術すれば明日から歩けるようになりますよ。あなたにとって、あなたのこの2ヶ月の人生のお値段おいくらで買いますか?そして人生の何を賭けますか?って感じです。つまりね。ファンブルする可能性があるんですよ。黒魔法には、、

 手術は絶対的にしたほうがいい手術、相対的にしたほうがいい手術、しなくてもいいけどしょうがなくする手術。に分かれると思います。
 絶対的に必要な手術は、開放骨折や関節内骨折などは手術したほうが臨床成績が絶対にいいだろうと決定付けられているので、こういうのはまず手術したほうがいいと思われます。
 また、お年寄りの頚部骨折のように、早く手術をしないと寝たきりになり、また寝たきりでいることによりぽっくり亡くなる可能性も高い病気もあるのです。ですから手術リスクは高くても、手術をしなくても治る可能性が高くても早期治療が大切になるケースも存在します。これも絶対的に手術をしたほうがいいケースに入ります。

 ただ、手術しなくても直るけど、手術したほうが早く治るだろうな、という相対的な手術適応というのもかなり多いのも事実です。糖尿病がない、大きな病気がない人は、整形外科の手術を積極的に受けてもいいのかなとも思います。しかしながら手術は100%治癒するということではないというのがリスクです。骨に菌が入れば一生治りませんから、最終的には整形外科手術が原因で足を落とす羽目になる可能性もあります。もちろんつまりそんなリスクを考慮すれば不必要な手術はする必要がないという考え方も承知です。

 そして、やらなくてもいいけど、敢えてやる手術、手術してもしなくても臨床成績が変わらないけど、介入せざる得ない場合が整形外科にはあります。価値観や手術技術で変化するのでどの手術がこれに当たるかは言及しませんが、なかなかこういう難しい分野には参入したくないなぁと思っています。

整形外科後期研修医募集

 整形外科的blogでは、整形外科 後期研修医を募集します。初期研修を終了したあとの4年間のプログラムです。卒業後の希望の進路にあわせてプログラムを組みます。卒業大学や希望医局によって可能な部分と可能でない部分があると思います。このプログラムのいいところは、医局に入りながら、自分の希望をある程度通せることを保証することです。医局に入らないことももちろん可能です。特に、整形外科医しては専門研修が勝負になると思いますので、医局に入っても希望する専門研修ができる保証がない以上、検討する価値があると思われます。

[目的] 
・後期研修医が確固たる専門分野を確立できる整形外科医になること。 

[目標] 
・自分の専門分野に自信を持つだけの治療経験(執刀)をこなすこと。
・整形外科で一般的に必要な治療手順・治療手技を経験すること。
・整形外科専門医を取得すること。

[タイムライン]
1年目
6ヶ月 麻酔科・ペインクリニック研修。(大学病院・もしくは一般市中病院。)
6ヶ月‐1年 一般市中病院にて一般整形研修(手術数100ー200を目標。)

2-3年目
2ヶ月 大学にて脊椎班 もしくは手外科班
2ヶ月 大学にて腫瘍班
2ヶ月 専門施設にて小児整形研修

1年‐1年半 希望する専門があれば専門研修
     なければ一般整形外科研修(手術数300-500を目標)

4年目 専門研修を終了していない場合は専門研修
     終了した場合は一般整形外科研修。

当プログラムでは、手の外科 脊椎外科 整形外傷 に対応可能です。

手の外科手術数は年間1000件以上、
脊椎は年間500件以上、
外傷は整形外科手術が年間1000件以上
の施設で研修可能です。

5年目 大学病院 もしくは忙しくない病院勤務。専門医試験に備える。

 個人的な意見としての研修のポイントですが、ある程度手術をやらないと、人の手術を見ても何をしているのかわからない。ということです。ですから最初にたくさん手術を手取り足取り教えてもらう必要があります。しっかりと指導医に指導の自身があって、レジデントとの信頼関係があればある程度レジデントが何をしても心配はありません。ようはポイントが何かあるかをしっかりと教える必要があるのです。(もちろんそれでも大きな動脈切ったり神経切ったりされるかもしれませんが、、)それがしっかりとできないレジデントには申し訳ないですが、教える必要はないとされてしまいますので注意しましょう。

ぁ、もちろん今回記載の記事はすべて悪い冗談ですので本気にしないでくださいね☆
(でも本当の本当に興味のある人は私がいい病院を紹介しますので連絡ください。)

悪い冗談ですので、あまりお怒りにならないでください、、、

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この記事が整形外科後期研修の全体の底上げにつながったりすればいいなぁと思っているorthopedicsより。

私のしびれ、それじゃぁどうしたら治るんですか?その1

私のしびれ、それじゃぁどうしたら治るんですか?その1

1、しびれってそもそもなんですか?
しびれですねー。難しいですね。しびれは神経が障害を受けたり、筋肉が障害を受けてその放散痛として感じたり、関節の違和感をしびれと表現したり、たんに疲れやすいことをしびれと称したり、患者さんはいろいろな症状をしびれと感じて外来を受診します。ですから、”しびれ”というだけでは、何のことだかよくわかりません。私達整形外科医は通常感覚障害をしびれとしてとらえて、触覚、痛覚、冷温覚、振動覚、などをチェックします。ですからなんでもない患者さんが多いわけですから、ここには確実に患者さんとのしびれに関する認識の乖離が生じていると思います。

2、感覚障害がない場合どうするのですか?
 ”肘の外側がしびれた感じがするんです。”というような感覚異常がないしびれというのは実は案外多くって、整形外科医はともするとしびれについてすべてMRIをとったりしてから”何もありませんね。”などと済ます人もいますが、たいていこういう不定愁訴に似たしびれは運動療法で改善することがほとんどかと思われます。
 それでもやはり変な違和感があると言って局所に問題が有る場合もあるので、局所の診察>全体の診察という流れは私は基本だとは思います。ここらへんは施設や上司によって、教育や方針が異なるのでなかなか難しい問題ですね。

3、感覚障害がある場合どうするのですか?
 これこそが整形外科医の出番です。ここからが私達整形外科医のフィールドです。ですが、それ以外のかなり多くの患者さんを”薬処方しておきますね。”の一言で整形外科医は切っていることに気がつくべきです。ですが、ここからは言い訳にもなりますが、整形外科的なしびれの治療も結構難渋するので整形外科医はそこまでリソースが足りていない。というのが実情かと思います。
 本来ならば接骨院とけんかばかりしていないで、お互いの縄張りを決めて、検査や手術が必要な場合とそうでない場合を住み分ければいいのですが、多くは住み分けがしっかりしておらず、”整形外科に行ったって、レントゲンばかりとって症状は治りませんよ。”とか”接骨院にっても変なマッサージをされてよけい悪化してしまうだけだよ。”など言いあい、患者さんは的外れな指導を受けた挙句、複数の医療機関を回ってしまって時間とお金をロスする人の多いこと多いこと、、このさまよえる整形外科難民をなんとか減らせないかトライしていきます。

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それでもやっぱり腰が痛いんです! その1

 腰痛は奥深い病気です。というか、みなさんうすうすわかっていると思いますし、かなり衝撃的な事実ですが、実はなんで腰痛が起きるのか整形外科医はよくわかっていません!80%の腰痛は原因が不明と整形外科学会の脊椎講習会で発表されていました。腰痛で整形外科に行くと単純レントゲンをとりますが、腰痛は軟部組織の痛み由来が多いのでレントゲンをとってもわからないし治らないことも多いですね。

 ですが治療自体は急性腰痛のほとんどは痛み止めを飲んでいれば1-2週で改善します。注射しても、鍼灸しても、湿布はっても、マッサージしても、大げさに言えば手をかざしたとしても、たいてい腰痛はよくなるのです!つまりほとんどの腰痛は誰でも治せます。もちろんマッサージ、針、ブロック注射などで一発で腰痛を取ることが可能な場合があることも知っています。ただ、人によって原因やら希望する治療方法が異なるので、あまり再現性が乏しいので難しいなぁと思っています。

 腰痛で問題になるのは、1、治らない腰痛と、2、やばい腰痛です。

 最初はやばい腰痛の話から。腰痛で怖い内科的疾患といえば、腎盂腎炎、結石、胆のう炎、そして大動脈乖離です。最後のは致死的ですのでやっぱりものすごい痛いときは病院に行った方がいいですね。でも確率的にはこのような腰痛の可能性は著しく低いですね。

 次は治らない腰痛についてです。腰痛が残念ながら治癒せず、3ヶ月以上続く腰痛は慢性腰痛と言われます。地域の良い病院と言われる医療機関に勤めていたことがあるので、いろんな良くならない人が流れに流れてくるのをみてきました。自分が通院していた先生の悪口を言いながら通院してくる、ある意味信用ならない可哀想な人たちを相手にしていくわけです。(多分ここでもよくならない場合は同じことにあるでしょう。)
 
 私の治療方針は、治療ラダーを基本的に誰に対しても変えないことです。どんな人が来ようとも、みんな同じプログラムで流していました。どこに行ってもどんな薬でもよくならなかった人も、単にお薬をだして様子見るだけでよくなってしまう人もいますし、コルセットの処方を適切に指導するだけで改善する人も多いですし、何より運動療法などでよくなる人が多いです。

1、薬物投与
2、必要があればコルセット
3、徐々に運動療法

 もちろん腰痛の原因が目に見えてよくないだろうという場合もあります。高度すべり症、腰椎分離症、変性側湾症、腰部脊柱管狭窄症、脊椎圧迫骨折などの腰痛の場合です。手術をするケースも見たことはありますが、圧迫骨折以外は腰痛のみの症状で手術するのは整形外科医としてもあまり一般的な戦略ではありません。このような治療困難な病気がたとえあったとしても、運動療法が進められるポジティブな人は、うまくいくケースが多く、よくならないにしても痛みと折り合いをつけることが出来ることが多いです。

 え?でも、とりあえず腰痛治らないんだけど、どうしたらいいの?という質問が多いと思うのですが、シンプルな回答としては、とりあえずいい先生を見つけることです。保存的治療をよくわかっている整形外科医、もしくは整形外科をよくわかっている接骨院に通うことです。最低限の医療知識と医療資源を兼ね備えていることを確認して医療機関を選ぶといいです。よい接骨院の先生は、整形外科で研修していますので単純レントゲンも読影できますし、良い整形外科・リハビリの先生は診察をして手技療法で症状を緩和させることもできます。結局は、いい先生は自分の足でみつけるしかないんじゃないかなと思います。

診断のエラーでも同じようなことを書いています。
http://www.orthopedic.jp/archives/52006596.html

 接骨院でトラブルになるケースは、ROMをしないほうがいい人に強すぎるROMかけたり、骨粗しょう症の人に強く力を入れて圧迫骨折を起こしたり、いろいろあります。特に老人は咳をしただけでも圧迫骨折を起こしますから、とても注意が必要ですね。
 整形外科でトラブルになるケースは、感染症の見逃しとブロックによる症状の悪化が多い印象です。慢性腰痛は感染症も考えないといけませんので漫然と治療してはダメなので時に画像検査が必要ですし、ブロックはしっかりと痛みが悪化する可能性や一時的に麻痺になる可能性とかもしっかりとお話しておくことが大切ですね。

第10回日本整形外科学会 脊椎脊髄病医研修会

第10回 日本整形外科学会 脊椎脊髄病医研修会に参加してきました。

内容は去年とあまり変わりませんでしたが、私の頭の出来が悪いのか、もう一回聞いてもためになる内容でした。研修会の出題問題は今後の専門医試験問題になる予定との情報もあるので問題の概要を掲載しておきます。

第一日目

面白かったこと・ためになったこと。
・松本先生の側彎のお話。
・頚椎の脱臼整復はそのまま戻すor牽引すると椎間板が脊髄を押して悪化するケースがある。
・BCR陽性後の運動感覚完全麻痺は予後不良であるがでも30%は改善する可能性がある。
・初期に仙骨周囲の痛覚残存を認める症例は予後良好。

試験問題

中殿筋 L5 Trenderenbergサイン
上腕三頭筋の反射はC7.
Rombergは脊髄後索障害
脊髄外側視床路は対側の温痛覚

Schreuermann D.について
脊椎すべり症 代償性の前湾
Klippel Feil S.短頚 ROM制限 毛髪線低位

BCR陽性後の運動感覚完全麻痺は予後不良であるがでも30%は改善する可能性がある。
脊髄損傷 初期T2HighT1Iso 1MでT2HighT1Low 1-2WでT2悪化する。
脱臼 下部胸椎>両側 腰椎>片側

第二日目
おもしろかったこと・ためになったこと。
・MEDの外側の時のアプローチ、PELDのアプローチはディスコとほとんど一緒。
・LCSは手術が有効。
・LCSは画像的にたくさんの人(70%?)に認められるが、症状があるのは10%。

試験問題

C4/5の時に出る症状。
安静時両下腿しびれ、両側膝蓋腱反射陰性、アキレス腱反射亢進のときの高位は?
平山病 男性に多い。
Keegan型頚椎症 近位筋に多い。
MS 若い女性 視力障害が多い。

男性は腰痛1位女性は2位。
慢性腰痛は仕事のストレスと関係ある。
慢性腰痛は認知行動療法・管理下の運動療法は有効。
慢性腰痛は短期間のオピオイド投与は有効。
薬物療法は有効。

転移性脊椎腫瘍のときのX線所見。
RCCと甲状腺がんは予後良好。

手帳が交付されるのは1-6級。
症状が固定してから申請。
認知症は認定できない。

WHOチェックリストについて タイムアウトなどの手術前室でのチェックリストのこと?

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第39回日本整形外科学会スポーツ医講習会@2012年8月4日5日京王プラザ

日本整形外科学会スポーツ医講習会に参加してきました。

 各論は2日であり、総論の3日に比較しそこまで苦痛ではありませんでしたが、それでも長時間講義を聴かなければいけないのはかなり苦痛です。同じ時間であればワークショップスタイルのACLSなどのほうがストレスが低いです。

 講習会の内容ですが、各項目については、熱中症の項目や頭部外傷の項目は勉強になりました。しかしながら使用されるガイドライン、基準のうち、日本整形外科スポーツ医学会がひとつでも提唱したものはありましたでしょうか?投球障害の基準は日本独自のものだと思いますが、自分達の基準、理念、方針と言うのがイマイチ不明瞭なのです。

講習会の問題点としては
・日本のスポーツ医学会が研究し、提唱する独自基準があまりないこと。
・そもそも大勢のコンセンサスをまとめようとする意図を感じないこと。
・お勉強、資料集の棒読みで、ポイントがどこで、Minimumはどの範囲で、というような教育しようという意図を感じないこと。
などを感じました。

なによりスポーツ医学に興味がある整形外科医が300人集まっているので、研究や人的交流のいいきっかけになるのに一切有効活用する気のないスポーツ医学会。この機会がもったいないなー。将来性がないなー。と思ってしまいました。初回受講者は200人、2回目受講者は100人でした。本当にもったいない機会だなと。全国の整形外科医師が集まっていろんなプロジェクトや交流ができる可能性があるのに。。

この内容では参加したり資格をとってもしょうがないなと思われてもしょうがないのではないでしょうか。

理想の講習会としては講義だけではなく、1日目は半日で講義を切り上げて午後は診察のワークショップ。スポーツなんだから実技っしょ。夜はワークショップのグループ単位でのレセプション。同様に2日目も半分実技で体動かしたほうが楽しいと思うのですが、実行委員の先生方、是非ご配慮お願いいたします。




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腰部脊柱管狭窄症Q&A 整形外科医が答えます。  その1

腰部脊柱管狭窄症について

Q:どういう病気ですか?

A:腰部脊柱管狭窄症は、少しあるくと足がしびれて動かなくなるような症状(間歇爬行)や、腰を伸ばすと足に痛みが走るような症状を主にする疾患です。

Q:どういう検査をするの?

A:腰部MRIにて腰の骨の後ろを通っている神経の管(腰部脊柱)に狭窄を認めます。単純レントゲンにて腰の骨が前後にずれている腰椎すべり症や、腰の骨と骨の間のクッションが変性している腰椎椎間板症による不安定性や、脊椎側弯症が合併している場合があります。腰部MRIで脊柱管に明らかな狭窄を認めなくても、撮影条件によっては症状を認める場合もあり、ミエログラフィー検査にて診断される場合もあります。下肢へ行く動脈が詰まってしまう閉塞性動脈硬化症との鑑別のためにABIという検査をする場合もあります。

Q:治療はなにがいいのですか?

A:一般的に治療は難しいです。整形外科におけるの保存治療のラダーは、1、運動療法、2、薬物治療(プロスタンジン製剤内服・注射、他内服治療) 3、ブロック治療(EDB:仙骨硬膜外ブロック)となっています。手術手段としては、除圧手術だけでは対応できない場合もあり脊椎後方固定が選択される場合もあります。

Q:どういう場合に手術が必要ですか?

A:どうしても必要な場合は、痛くて動けない場合、ほとんど歩けない、など日常生活が上手におくれない場合は手術を考えます。とくに下肢の筋力が低下している、膀胱直腸障害がある場合は早期に手術をしないと治癒の可能性は下がります。

Q:手術しない方法はありますか?

A:下肢が麻痺したり膀胱直腸障害がある場合は手術しないと治らないでしょう。ただ、下肢筋力低下があっても軽度な場合、まだ歩ける場合など、手術適応が難しい方がほとんどです。ですから、その人の生活状況に合わせて手術や保存療法を計画するようにしています。

Q:プールはどうしていいのですか?

A:何が起きているかというと、動けない、日常生活が上手におくれないと、徐々に体力がなくなり、体もかたくなってきます。体が硬くなることで、思うように体がさらに動かせなくなり、運動と体力の負の悪循環に陥ってしまいます。外来に来る時点でこの悪循環に陥ってる人がほとんどです。ここから抜け出すには腰部脊柱管狭窄症を悪化させず、体の機能を保てる運動療法が必要です。腰部脊柱管狭窄症の患者さんは歩くと症状が悪くなりあまり歩けない方が多いのですが、プール歩行だと症状が起きない方が多いのです。腰椎すべり症や腰椎椎間板症を合併している方も多く、負荷がかかる運動では腰痛が悪化することもある為、重力の影響を低くできるプールでの運動療法を薦めています。

今後ともよろしくお願いいたします。

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いわゆる突き指について

いわゆる突き指について

突き指です。手の外科外来では一般的な患者さんです。突き指でも実は骨折していることも多く、中節骨PIP関節内骨折、末節骨亀裂骨折など保存療法でよく直ってしまう骨折も多いには多いですね。少しでも腫れている場合は骨折している可能性が高いと思います。

そして手術をしなければいけない骨折も多く存在します。骨性マレット、整復できない基節骨骨折、離れすぎてしまった関節内骨折。そして骨折はないけど軟部組織損傷がある場合も手術をしないと指の機能が保てなくなることがあります。(掌側板や側副靭帯損傷治療には所論ありますが、、)

そしてしばしば指の怪我は初期の治療判断が鍵になる場合が多く、最初に見てもらった先生により予後がかなーり異なります。

それでも突き指で接骨院に行きますか?
信頼できる手の専門の先生に最初から見てもらったほうが良いですよー。
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