整形外科的まとめBlog

運動器疾患を担当する整形外科のBlogです。初期研修や整形外科についての話題を医療、法律、ネット文化を背景にまとめて取り上げてまっす。

手術用ツールシリーズ その1 手術用ヘッドライト☆

脊椎手術の手術用ヘッドライトがほしいと前から思っていました。でも20万円以上するので高くて購入できなかったのです。
(しくしく ><)

しかし、今日発注したLed lenserです。アウトドア用のヘッドランプなのですが、ランプの角度が可変式で、ハイビームが可能です。つまり、フォーカス性能もかなりよいのです。充電式でもちろん携帯できます。値段は8000円程度です。

買わないという誘惑に勝てますか?



いわゆる指の骨折について

いわゆる指の骨折について

指の骨折は小さいわりに日常生活にとても不便です。固定をしていると水仕事はできない。細かい作業ができない。力作業ができない。小さいからと侮って治療が長引くとかなりのストレスになります。

指の骨折の治療原則は、
・骨折治癒には最低4-6週かかる。
・2Wで関節は拘縮をはじめる。

ということです。つまり固定期間が長すぎると、固まってきてしまいますので、指の治療は動かしながら直すことが基本となります。

多くの指の骨折は手術しないで直る場合も多いですが、残念ながら手術をしないと機能が回復できないケースも存在します。
マレット指、腱損傷、関節内骨折などは治療が難しい場合もあるので、手外科・手の外科専門医を受診するのが無難かと考えています。

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マイクロ手術がうまい先生の特徴。

とりあえずマイクロ手術がうまい先生の特徴です。個人的な感想文になってますが参考になれば。。

I先生
手が震えない。無駄のない動きをする。端的にいうと日常生活からして優雅。

K先生
毎日練習を欠かさない。基本に忠実。ミスがない。いつも他人に厳しい。

U先生
震えるけど、スピードが早く、結果的に効率が良い。

H先生
常に雑談しながら手術をしている。何種類かの得意な手術パターンをもっていて、いつも簡単な手技に結び付けている。難しいことをやらないで、どうしたら簡単に手術ができるかを考えている。

ということで、技術的な面と、戦術的な面があると思います。技術はある程度以上行ったら、あとは戦術面に気を使えるようになると良いのではないでしょうか。
でも、技術をよくするのも戦術目標なんだけどな、、




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今日の整形内科的患者さん達 その1 ヘルニアは即手術してますか?

皆さん初診は再来の合間に見てますか?半日外来で新患12人を一般外来しながら診療するのはややキビシメでした。外来は週に2コマから3コマですが、外来多めですか?

覚えている中で抜粋していきます。

1、70代女性両膝痛、間欠爬行あり(4000歩は一日歩けるとのこと。)、単純レントゲンでは膝は両側内側のOA、腰椎、L4/5不安定性。腰部MRIではL4/5 L5/SにてStenosis+。膝が痛いのか腰が問題なのか、一番わかりやすい検査は?
>膝筋膜リリース(関節注射でもいいかもしれませんね。) 施行した右だけ痛みが良くなって帰宅しました。残念ながら現段階では膝も腰も手術はあまり必要ないかなぁ。膝の機能障害でしょう。

2、肩こり+左肩の痛みを訴える20代女性 一般診察所見ではとくに問題なし、単純レントゲンは問題ないがいわゆるストレートネックっぽい。どういうように治療アプローチしていますか?
>一つ一つの椎体の痛みと動きを評価してから関節Mobi.にて症状消失させて帰宅。運動不足ですよー!

3、10代男性 3年越しの左殿部痛。 身体診察でLDH(腰椎椎間板ヘルニア)疑い。MRIでLDH確認。10代の手術はあんまりしたくないんだけどなぁ。みなさんやっぱりすぐ手術してます?

4、50代男性 左大腿下腿の痛み。身体診察で問題なし。単純レントゲンでL4/5 L5/S不安定性、MRIにてL4/5外側ヘルニア? とりあえず診断の為のNRBですか?それともEDBでお茶を濁す?

5、腰痛の70代の男性 話をよく聞くと、左肩のほうが痛い? じゃぁ最初に問診表にそう書いて下さいよ。。左肩の痛みは頚椎の関節Mobi.で消失させて、NSAIDsだして帰宅。腰痛はまた次回☆とりあえず運動しましょうね☆

というように、診療をしています。大概の人は診察だけで症状を改善させられるようになったけど、やっぱり診察補助してくれるPTなり柔道整復師がいたら激助かりますー。誰か手伝ってくださーい!!

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ネット映画配信サービスHulu登場!蔦谷は動画サービスとどう競合するのか?

Hulu
http://www2.hulu.jp/

高速ネットがつながればHuluというインターネット映画配信サービスからHeroesや24シリーズなどのアメリカドラマが見放題になります。値段も月1000円近くとかなりお手ごろな値段になってきました。PS3やipadからも動画が見れるのでかなり便利です。なんかビデオレンタルしてた自分が馬鹿らしいです。実はChuggingtonやアンパンマンををHDストックしておきたかったのだけれど、Huluにはないので残念でした。まぁyoutubeに大量に各国の言語の動画があるのでわざわざみる必要はないかなーとも思います。可能であれば子育てチャンネルとしてアンパンマンとChuggingtonがみれるといいと思っています。

最近は類似サービスが増加していますので、いろいろ視聴トライしてみようと思います。

マイクロが下手な先生の特徴。

僕がこれまで感じたマイクロサージャリーが下手な先生の特徴です。下手な先生について勉強するのはあまり参考にならないと思います。頑張ってください。

・手が震える。
>根本的に才能がない?震えなくなるトレーニングもありますけど聞く耳もたないないようですね。

・あきらかに練習不足。
>毎日練習していますか?

・基本がしっかりしていない。
>基礎技術トレーニング終わっていますか?研修を一からやり直したほうがいいですよ。

・解剖がわかっていない。手術手順がわかっていない。
>うまい先生ととりあえず同じようにしてみてはどうですか?

・神経と血管の違いがわからない。血管があっても見分けられずに切ってしまう。
>目が悪いんですか?頭が悪いんですか?

・バイパーラーをむやみに使う。神経も焼いてしまう。
>不器用な人はバイパーラーは使わないでください。

・機材の使い方をしらない。
>おとといきやがれ★

・経験がなく不器用なのに高度なことをやろうとする。
>身の程を知れ★

 指導する側としては、以上のことを認識してほしいと思います。やっぱり基礎の講習は受けておいたほうが良いし、マイクロの機材の使い方や基本の練習は最低限してほしいと思います。言っても変わらない人には指導する気が一切なくなります。

 指導される側としては、腕がイマイチな人にいろいろ言われるほど苦痛なことはありません。自由にやらせてほしいというのがあります。イチイチ言われるといらいらするので自分の技術も発揮できません。

 手術の細かい部分は自分が手術しているときに指導して、手術をさせるときはある程度自由にさせる。というのがマイクロでは理想だと思います。(あくまで理想ですが、、、)

壊死性筋膜炎 兵聞拙速 未賭功之久也で望むべし!

 壊死性筋膜炎です。なかなか整形外科の先生には気軽に診療してもらえません。これは典型的ではない、これはガスがない、DMがないから、、とか。まぁ結局整形外科の先生は正直なところ壊死性筋膜炎は見たくないんです。手術点数は880点なのに整形外科としては最大のリスクな疾患です。全身管理はしたくはないという整形外科医師の立場をご理解ください。。
 めんどくさいのはわかるのですが、生検さえしてしまえば何も言われなくなるので、とりあえず生検してしまうというのも手だと思います。ERが全部全身管理してくれればいいですが、整形外科は手術だけで全身管理まではちょっと、、と躊躇してしまうので、ERが全身管理してくれないならば、ICUないしは外科のバックアップがほしいところです。

 兵聞拙速 未賭功之久也!

電光石火ですばやく生検・筋膜切開まで行い、ドレナージするだけで結構症状は改善し、ホンモノであれば早期に介入しておけば救命できる可能性もあるので、(それでもダメなときはもっと徹底的にデブリードマンしないといけないかもですが)、どうせ激痛がってる人が大半なので、ERでも局麻など併用して病棟でも筋膜切開してもいいのかなと思います。切開後は痛みはかなり改善します。まぁ場所によっては手術室でせざる得ないところもあるかもですが、少なくとも四肢の怪しい症例は、即効で勝負つけてあげてもいいかなと思います。ドレナージ後は症状がだいたいよくなる類似疾患が多いので、壊死性筋膜炎かもしれない!で筋膜切開して、いろいろな疾患の治療でも早期終了させたほうが、わからないまま放置して悪化して夜間Call食らうよりいいのかなと思います。
ただ、結局のところどこの科が責任を持つかというところで、整形外科に全身管理を要する疾患を押し付けるのはあまり良策ではないと思いますので、是非ご一考ください。

どうして日本整形外科学会脊椎脊髄病医研修会は秘密主義なのか?

 日本整形外科学会脊椎脊髄病医研修会についてですが、インターネットで検索してもさっぱりヒットしません!!なぜか秘密のベールに包まれています。整形外科学会雑誌の3月か4月号のはがきをゲットして郵送しないと参加できませんが、そんな情報は聞き込みか、メールで学会に問い合わせないとわかりません。
 講習会参加するだけで取れる資格にどれだけ意味があるのかイミフですが、講習会の内容自体は研修医の時に聞くととてもためになるようなしっかりした内容です。可能であれば、腫瘍の単位のように研修医のときに必修にしていただいたほうが良いような気もします。
 脊椎の研修会はスポーツの研修会に比べて比較的しっかりとしている印象ですが、やはり講義だけではなく、教育効果がより高いといわれている実技やワークショップなどを充実してほしいと思います。整形外科学会全般でACLSやJATECなどをご存知の教育学を勉強した先生が研修会全体をサポートしていただけるような体制をとって頂きたいと思います。

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整形外科医としての壁 その3 :整形内科学 整形外科外来

 整形外科医として一般的な仕事が処理できるようになると、困ることも増えてきます。整形外科的にルーチンな対応では対処できない患者さんは結構多いのです。業界的には医師の思うとおり治療のうまく行かない人を”プシコ”扱いして外来から追い払う医師もいます。もちろん時に治療は難しいのですが、ここは整形外科医としての分岐点なのかなと思います。患者さんの言うことをよくよく注意深く聞いているとわりとその通りの病態なこともあります。むしろどうして他の病院でこの病気を見つけて上げられないんだろう。と思うことのほうが多いくらいです。いろいろな先生がいる中でどういう態度で患者さんと接するのが理想なんだろうと私は悩んだ時期がありました。

 私がお会いした中で一番診療が丁寧だった先生は大学名誉教授のI先生です。I先生は手の外科の専門外来をしていらっしゃるのですが、イラストの多い教科書を携えて、ご自分で絵を書いて患者さんに説明をします。説明のしかたも”私はこう考えます。”というようにあくまで主体的にお話をされるのでとても好感をもてます。整形外科の診療に行きずまったり、外来スタイルで悩んだときはI先生の外来に見学に行くと、きちんとした整形外科医としてのロールモデルを見ることができると思います。

 そして私が外来で困っていたテーマは交通事故後の患者さんたちでした。レントゲンでは異常ありません。MRIでも異常ありません。でも痛い人、困っている人がとても多いのです。痛み止めも湿布もあまり効きません。そうです。私も以前はリハビリで電気を流す治療をしていればよくなるんだと信じていました。でも1年たってもよくならない人がほとんどでした。いつまでも痛みを訴える人々を前にしてもちろん”プシコ”とレッテルを貼ったり”疾病利得”な悪い人たちと一刀両断することも可能です。でも、どこかに治療法があるだろうと思っていたのです。
 変化のきっかけはちょっとしたことでした。ちょうど異動で休みが取れた時期にたまたま友人からの紹介で保存療法の専門の整形外科医の先生の外来を見学に行きました。東京で開業されているM先生です。M先生は保存療法を保険医療で成立させているとてもすばらしい”稀有な”先生です。M先生の指導のおかげで、交通事故はもとより、保存療法でもあまり困ることがなくなりました。

 壁というのはもちろん自分で経験したり、自分で考えないとクリアできないものだと思いますが、壁を感じていろいろ努力する過程で成長していくのだと考えています。指導していただいた先生達に本当に感謝しています。

・レジデント向けお薦め教科書レビューはこちらから。
・専門医受験対策書籍レビューはこちらから

痛みの臨床に役立つ手技療法ASTR

整形外科専門医試験問題予測 その1

6月に入ってそろそろ症例集めも一段落してきた頃でしょうか?今回は整形外科専門医試験の問題予測をしてみます。

 私は試験対策に当たって問題集を2-3回、過去問を2-3年分を2回、AAOSの問題を2回解きました。最近の過去問を見ているとある程度傾向がわかるようになってきます。筆記試験はわりと古い問題は出ない傾向にあると思います。各分野から出題数はある程度決まっているので、同様な問題が連続で聞かれる場合もありますが、最近のトピックなども踏まえて、穴を見つけ出したり、周辺の知識を洗っておくだけで問題がある程度予想できます。ですから、過去問は一年分は最後にとっておくとしても、傾向と対策を考えて勉強する上で、直前に解くよりは、すこし前にといておいてもいいかと思います。
 口答試験問題も肩関節鏡が約4-5年前に出題されて昨年出題されているので、口答試験の問題は4-5年分の問題をプールしておけば、ある程度出題予想もしやすいのかなと思います。てん先生のblogなどは年代的に調度、試験対策にはもってこいな年代になってきているのかなと思います。
http://ameblo.jp/ten-sensei/theme-10001467141.html
 いずれにせよ試験勉強はまだまだ先のお話なのであとになったら振り返ってみてください。皆さんの問題予想をコメント欄でお待ちしております。


第24回整形外科専門医試験(2012年度)について 口答試験など
整形外科専門医試験に役に立つ本 その2 もしかしたら問題が出るかも。。
専門医試験に役に立つ本 その1 とりあえず買いましょう!
準備はOK?そろそろ専門医試験を準備する時期ですよ!
提出症例について。
整形外科専門医試験のためにまずやること3つ。
第23回整形外科専門医試験(2011年度)を受けてきました。

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マイクロサージャリー(手外科・手の外科)の研修 その2

マイクロサージャリーの研修 その2

私はマイクロサージャリーを専門施設で1年研修しましたが、みなさんはどこで研修されましたか?

国内で研修医を受け入れてくれる手の外科研修施設は

・新潟中央病院(新潟大学整形外科系列)
・聖隷浜松病院(新潟大学整形外科系列)
・岡山大学病院形成外科(岡山大学形成外科系列)

があります。先日聖隷浜松の大井先生のお話では全国からレジデント受け入れているとのことでした。新潟中央病院だと無給で働いたり(バイトで生計)がデフォだったので、研修待遇も改善している印象です。
(*新潟中央病院からは手の外科の施設が独立したという下記コメントを頂きました。201703追加)
https://www.tenogeka.com/

手の外科研修はもちろん症例数が多い病院で研修したほうが症例は勉強できますが、私が考える研修のポイントは

1、マイクロの初期技術指導(約1週間程度)をしてくれるか否か。
2、自分でマイクロサージャリーを担当できるか。
3、指導医の手術スキルがいいこと。

というのに尽きると思います。

 技術がうまくない先生とうまい先生について、うまくない先生の失敗するポイントを勉強するのも勉強にはなりますが、それも何がポイントかを見抜かなければいけませんから、やはり初期技術指導が大切になってきます。
 上記の3つの施設は初期技術指導をしてくれるようなので、他の施設で研修することになっても、初期技術指導を受けた上で臨床研修したほうがいいようなきがします。もちろん器用不器用というのはどうしようもありませんが、研修を受講しておくととりあえず標準的な知識と技術が身につく(ハズ)ですので、いいと思います。


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