kossetu

ひさしぶりにまともなテーマを選んで書くことになってしまいました。。
これは腰部脊柱管狭窄症の記事以来のちょっと照れるテーマですね。。

 戦略的には治療目標を高齢者のADL確保を目標にして、骨折治療を目標に据えないことが重要だと思います。骨折治して患者治さずでは、意味がありません。そういう意味では48時間以内手術が標準になってくるような気がするので、院内体制をどう整えていくかというのも整形外科的にはキーポイントだと思います。

 以下は戦術的なお話になります。

 外傷で股関節痛がってる人、大腿痛がってる人、骨折が疑われる怪しい高齢者はまず腰椎2R+両股正面+ラウエンの刑ですね!(腰椎はとらないこともあります。)
 明らかな骨折がない場合でも、診察上大腿骨頚部骨折が疑われる場合は、
(骨頭に圧痛がある。踵を叩いて痛みが響くなど。)
MRIです。CTでもいいですが、MRIの方が転位のない骨折をCTより発掘できます。

まれですがソケイヘルニアだったり、大腿ヘルニアだったりと外科疾患なこともあります。

 明らかに骨折がある場合はCT+CXRで入院コースです。骨折疑いの人もベッドに余裕があれば入院させても良いのでは?と思いますが、ベッドに余裕のある病院!勤めてみたいものですよね。ですからMRIをとって判断しています。痛くて動けない人を自宅に帰すのは、本当はよくはないんですけど、まぁベッドもありませんので、しょうがありません。見逃し例で問題になりがちなのは恥骨・坐骨骨折とかです。MRI取らずの頚部骨折の見逃しもちらほらあります。”骨折はない!”とか言い切らないことが肝要ですね。

 血液検査で極度に貧血がある人は輸血をしてしまった方がいいですね。よく大腿骨骨折だけで500mlは出血する!とか言われています。転子下だと稀にですが、そのまま失血死するケースもあるので注意が必要です。大腿骨頚部・転子部骨折でも大丈夫なことが圧倒的に多いですが、わりと侮りがたいと思っています。

内側骨折=頚部骨折
外側骨折=転子部骨折 
に整形外科学会で統一する方向になっていそうです。

 頚部骨折の分類は、GardenⅠⅡⅢⅣで、ⅠⅡはORIF、ⅢⅣはBHA/THAが教科書的です。
最近はTargonFNとかよいインプラントもでてきたので、ⅢⅣでも整復可能であれば48時間以内なら、ORIFという流れもあるかと思います。
 個人的にはいつもつかうインプラントはハンソンピンでもC-CHSでも、とくに気にしません。ポイントとしてはハンソンピンは早く終わる反面不安定で、転倒>転子下骨折も嫌なので、本当はもう少し安定しているユニテックCHSシステムとか、TargonFNのようなインプラントのほうが好きです。
http://jutc.co.jp/products/product.html#pv_contents_block02

 転子部骨折はStableではインプラントなんでもいいのですが、Unstableの場合に手術術式にディスカッションがあります。でも最近はほぼもうIMN型(γネイル型?)のCompression Screwでいいかと思います。ただ、私CHSも好きなので、結構未だに使います。


 ここからはなぜか教科書に書いていない最初の手術がうまくいかない場合のサルベージ的治療です。頚部骨折であれば偽関節、大腿骨頭壊死、転倒による再骨折などなど、転子部骨折であれば骨頭穿破、脱転、偽関節、短縮などなどですね。途中経過で痛みが悪化する場合は、リハビリ、看護師から連絡を受けて以上のことが発覚することも多いです。

 最初は頚部骨折のORIFが失敗した時の対策から。もちろんBHA/THAに移行でいいと思いますが、出血をそんなにしたら死んでしまうようなギリギリCHFラインの人々がいます。何せハンソンピンの抜釘でさえCHFで死にそうになったりしますから結構厳しいのです。そういう人の除痛の手術が骨頭抜去術になります。前方からでも後方からでも抜去します。

 転子部骨折の偽関節は再手術+骨移植とか、脱転の場合、骨頭穿破の場合など、トリッキーな場合があります。骨頭穿破の場合は人工骨移植での再手術ですし、、脱転の場合の場合も再手術ですね。。再手術でORIFできそうになければ人工関節でしょうが、ここまで私は残念ながら経験がありません。。

頚部骨折・転子部骨折の再手術は時にミゼラブルなので、整形外科的に気をつけましょうね☆

今後ともよろしくお願いしますね!
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 心の底から脱臼が大大々嫌いなorthopedicsより