下肢痛+歩行困難な高齢者、OAもLCSも高度でひどい場合があります。どちらを先に手術するかはなかなか臨床判断が時に難しいです。関節外科医はともすると手術がうまいことだけが至上命題になってしまう傾向がありますが、手術がうまいだけではpit fallに嵌ることがしばしばあります。
 手術戦略、治療戦略が整形外科手術ではたいへん重要になってきます。
(もちろん手術がうまい先生は、すぐ手術しちゃって成績も良いのであまり問題になりませんが、、)

 整形外科疾患の大部分の対象者である高齢者は大きな手術にあまり耐久性がなく、大きな手術ごとにADLを損ねていきます。

うまくリハビリをできても
・転倒してしまったり、
・合併症で頓挫してしまったり、
・再手術をうまく乗り越えられなかったりと、
結構整形外科の治療自体に耐えられず手術でうまく行かない患者さんがいらっしゃいます。

何が一番問題でADLが阻害されているのか、どう治療すれば体に負担が少ないのか、すばやい回復が望めるのか、を様々な観点から評価していく必要があります。

 痛い場所は重要ですが、悪い場所だけでは手術は決まりません。膝が痛くても、股関節が悪いときがある。股関節が悪いのに膝の手術をしても手術の影響でもっと痛くなることもあります。膝が痛くても腰が悪い場合があります。これらの場合は術後も歩行できず、痛みの悪循環で手術後なのにさらに苦しむこともありえます。

 ともすると、1つ体の部位が悪い人は運動の悪循環により、複数部位が悪いこともあります。ひとつ悪いところを診断しても、そこが一番悪くない場合があります。一番悪い場所、先に治療をしたほうがいい場所を順序だてて計画してあげないと、手術はしたけど歩けない状況を作り出すことになります。

たとえば問題になるのが、

・人工関節(THA TKA)の手術と脊椎疾患(CSM、LCSなど)の手術どちらを優先するべきか。
・両側の下肢が傷害されている場合、両側同時手術をすべきか否か。
・同側のTKA・THAどちらを先に手術するか。
・頚椎のCSMと腰椎のLCSどちらを優先するべきか。


などがあると思います。

・人工関節と脊椎手術のプライオリティーは非常に悩みます。多分、OAの痛みなのか、それとも脊椎関連によるADL低下なのか、この判断を診察や日常生活動作、リハビリテーションによる評価などで決めてます。局所麻酔の関節注射による診断なども有効です。

・両側下肢が傷害されている場合、基本自信があれば両側同時でいいと思います。2週間くらいあけて両側やっている施設も存じていますし、3-6ヶ月空ける施設もありますね。両側同時だと輸血するリスクが高まりますから、ADLがある程度確保されていることが条件になるかと思います。
(まぁADL確保されていないから手術になるわけなので、厳しいかもしれませんが、、)

・股関節痛というのが膝の痛みとして訴えることがあります。膝の痛い人は下肢全長をとることで、股関節、足関節の評価も忘れないようにすることが大切ですね。

・脊椎の治療原則は、”上から手術しろ!”だったと思いますが、それでも症状を考えて、どちらの症状がより強いのか?ということを重視しても良いかと思います。ただ、歩行障害の転倒リスクを考慮すると、頚椎から始めたいな。という個人的な好みはありますね。

文献的考察もできればいいのですが、今後の課題とさせていただきます。

今後ともよろしくお願いしますね!
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