原発関連のお話で、ダメージコントロール(ダメコン)のディスカッションをすることがありました。”いわゆる文型の人でダメコンのことを理解できる人間がいない!”と、嘆かれましたが、医療でも同じで、わりと外科医にもダメコンわからない人間が多かったりもします。。

↑救急外科の教科書ですね。こんな殺伐とした環境は、アンプタを何分でできるか競っていると、わりと同じ環境に浸れます。もちろん、時間競ったアンプタの成績が悪い印象があるのですが、、、


いわゆるダメコンですが、

・”当たったとしたら、どうやって被害を最小限に食い止めるか。”

という考え方で、

・”あたらなければどうということはない。”

という発想と対極をなす考え方ですね。

 つまり、絶対に当たらないぞ!という努力をしても、どうせ当たる可能性がゼロになるわけでもないので、そんな対策しても無駄なので、当たることを前提に考えて、当たったときにどうやったダメージを減らすかという、防災、減災の考え方になります。

 そして、これ、現行の危機管理の信念と真逆な発想なわけですね。もちろん、小学校の耐震補強なんかはこの範疇に入りますが、まだ行政も今年の被害額予想はこれくらいだから、これくらいの予算を組もうとか、こうしたら被害をどれだけ減らせるとかそういう発想であまり動いてないんですね。予知にリソース投入するって言うことは、”当たらなければどうということはない”っていうことに力を入れるってことですよね。。緊急地震速報はかなりの成果だと思いますが、それでも被害が抑えられているかというと、津波の被害はやはり津波避難ビルとかそういうハードに頼らざるを得ない気はします。

 これは地震対策において顕著でしたが、原子力なんかはもっとひどく、本来の減災に力をいれず、そして本当に原発災害起こったら、今度は逆に被害想定のできるSPEEDIの情報を一般市民から隠蔽するわけなのです。そして情報を持った人たちは逃げちゃうということなので、。本当にひどいですね。。

 いやはや、話がだいぶそれましたが、医療におけるダメージコントロール:ダメコンのお話です。特に、整形外科のダメコンのお話は、多発外傷、開放骨折でよく議論されます。

 整形外科のダメコンの考え方は、最初の外傷のダメージが大きいので、治療のための侵襲に耐えられないから、最小限の治療をまず行い、ある程度余力がでるようになったら、その治癒力を生かして治療を行おう。という発想になります。一期的治療を、体調がよくないときにやっても、結果が伴わない反省からこういうような流れになってきているのだと思われます。以前の整形外科は”自分たちが治療したから治った”という発想だったと思いますが、現在の整形外科医は”あくまで患者の自己治癒能力をどう生かすか”というような発想の転換をしていると思われます。

いわゆる、整形外傷での軟部組織損傷のグレードとしては、

・gustilo分類が有名ですね。

 Ⅲがいわゆる分岐点になって、一期的ORIF(観血的整復固定術)にするのか、Ex-Fix(創外固定:骨折を中で固定するのではなく、外に出す固定材で一時固定する。)+ORIF(創外固定による一時的固定の後に落ち着いた後に二期的観血的整復固定術)にするのか、選択することになります。
 軟部組織損傷が大きすぎる場合、被覆する軟部組織や再生能力が落ちるので、一旦治療を応急処置にとどめようというわけです。

http://orthotraumaresidency.blogspot.jp/2012/04/20120404-jbjsbr-early-management-of.html
↑全身状態で判断する基準もあるようですね。

*一期的な手術を、ETC(early total care)、二期的な手術をDCO(damage control orthopaedics)というようです。

 一般外科でも、最初はダメコン(出血のコントロールを行う手術)で腹腔内ガーゼパッキング(腹腔内の出血を全て根治せずに、ガーゼで一時圧迫止血するだけの手術)とかやってますよね。整形外科では四肢切断の出血性ショックであれば、アンプタ(切断)の適応になるかどうかという選択肢や、骨盤骨折であればEx-Fix+ガーゼパッキングなどしている施設もあります。

 ATLS/JATECでは、Ex-Fixまでは指導がありますが、ガーゼパッキングまではスタンダードでは教育は受けません。AOコースでは、四肢外傷のアンプタVS再建の項目がありましたが、結局どちらがいいかは結論出てませんでした。。

 結構ETCをgustilo分類Ⅲで行ってIMN(髄内釘)とかで術後どろどろになっているのを目撃し、術後大変なことになっているのを目撃したので、やっぱりEx-Fixで軟部組織と血流が落ち着いてからのほうがいいんじゃないかなと思ったりしてました。

 また最新の知見などありましたら、教えていただければと思います。

今後ともよろしくお願いしますね!
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*のっけから毒を吐いてしまって、ちょっと心配になってきたorthopedicsより