これですね。

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http://hosyusokuhou.jp/archives/48802370.html

ミリ違いは現場でよくあります。

ミリグラムはミリ、ミリリットルはccと職場で統一すれば簡単なんですが、残念ながらどこの職場でも

あーそう、ふーん。

とかしか言われなかったですね。個人的にはこういうシステム的な対応は超重要だと思うんですけどね、、
　ま、こーいう事故はたくさんのニアミスによって起こっていますから、職場の意識の問題で、院長や看護師長を変えたり、リスクマネージメントのスタッフを呼んだりしないとダメなんだけど、原因は

リスクマネージメントのスタッフは大抵よくやっていて、上が言う事聞かない。

この構図が多い気はしてます。

　大抵のリスクマネージメントのスタッフの愚痴は、結局どう現場に浸透させるかの部分になりますから、これはまたスタッフの力量であるかと思いますけどね。嫌われないように少しづつ浸透させる感じです。そしてこういう小言とかいうめんどくさい人って人気ないから上には行かないことも多いです。

残念ですが、よくある一つのミスの構図であると思います。

なんか川柳すら読んで不謹慎！と言う人、一部にいると思うけど、不謹慎でも、たとえ炎上してもこの事が広く伝わりますように♡

配信2017年10月4日 09時35分(最終更新 10月4日 10時42分) 毎日新聞
https://mainichi.jp/articles/20171004/k00/00e/040/198000c

水戸済生会総合病院（水戸市双葉台３）で心臓のカテーテル手術を受けた女性患者（当時６９歳）が大量のモルヒネを投与され、その後死亡した医療事故で、同病院は３日、記者会見を開き、医師と看護師の間での伝達ミスが原因で標準使用量の２．５～５倍を投与していたことを明らかにした。

同病院によると、患者は９月１４日、閉塞（へいそく）性肥大型心筋症の治療として、カテーテル手術を受けた。男性手術医が痛みを緩和する塩酸モルヒネの投与を女性看護師に指示する際、単位が「ミリグラム」のつもりで「モルヒネ２．５」と伝えたが、女性看護師は単位が「ミリリットル」と考え、「（事前に用意していた）５０ミリグラムの半分（＝２．５ミリリットル）ですね」と答え、そのまま２５ミリグラムを投与した。

標準使用量は５～１０ミリグラムで、２人の他に医師ら８人が手術室にいたが、誤りに気が付かなかったという。

患者は投与された後、血圧が低下して心肺停止。すぐに人工心肺を装着して、いったん蘇生したが、同月２６日午後７時５５分ごろ、多臓器不全で死亡した。

村田実院長は「用意していたモルヒネの量は多く、用意した担当医の判断は適切ではなかった。それを病院もチェックできなかった」と述べた。

病院はモルヒネの取り扱いについて規則などを新設するとともに、事故調査委員会を設置してさらに原因を調べる方針。【加藤栄】