整形外科的まとめBlog

運動器疾患を担当する整形外科のBlogです。初期研修や整形外科についての話題を医療、法律、ネット文化を背景にまとめて取り上げてまっす。

脊椎関連

脊髄損傷のG-CSFの治験なんてあるんですね! 理論まで検証されていまっす。

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 先日筑波大学教授のお話を聞いてきました。
大変面白く、千葉大や筑波大なら入局をしたい!
と強く思うような講演でした。

 これは脊髄脊髄病医の研修会でも出てこなかったんですが、
脊損時のG-CSFは有意差を持って効果があるようなので、
じゃんじゃか使ったほうがいい気がします。

 2012年のガイドラインでは、
ステロイドの使用は推奨しないとなったようなので、
以前からもうステロイドは合併症が強いので、
僕の施設では積極的には使わない方針だったのですが、
もう使用する施設は無くなるでしょうね。

 G-CSFの合併症としては、個人的には
個体の幹細胞寿命を縮めてしまうんじゃないか
と思ったんですが、そんなの証明するの難しいしわからないですよね。
ま、あったとしても短期的な脊髄損傷を少しでも改善する方が
よっぽど重要ですね。

 作用機序としては、
幹細胞の動員と、脊損時の抗炎症作用などとなっていたので、
この先生、基礎研究も全てこなしていてすごいなぁと思います。

とてもとても勉強になったので、報告しておきます。

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TES(Total en bloc spondylectomy);骨メタがあっても単発であれば根治を目指せるってすごいですよね!

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 今回はTESですね、TES(Total en bloc spondylectomy)、簡単にいうと脊椎全部をぶっこぬいて固定するわけです。

 以前いた施設では単発の脊椎メタだけあれば根治目指してTES!という決まりでした。(全体的には徳橋スコアに準じるってことです。)金沢大学の先生の講義など見ていると、わりと単発でなくても根治治療をしている症例もあり、整形外科手術の発展を感じました。

 講義の内容は

・2年に1回は癌の検診を受けてください。癌になっても早期で対応できます。
・消化管の検査は1年に1回受けてください。

 的な流れで、癌の治療の総合戦略を講義されていました。そのかわりメタの治療戦略のお話はあんまりなかったような気がするんですね。徳橋スコアに準ずるって事なんですかね。なんとなくかなりオーバーに治療しているような印象を受けたのですが、金大の先生教えて頂けると幸いです。

 癌の治療はほぼ癌センターに集約されるようになってきていると思いますが、わりと整形外科手術が高度にできる施設というのも限られると思うので、こういう治療を複合的に行える施設というのも限られるのかなとか思っております。

 脊椎メタがあったらもう終わりということではなくて、整形外科手術の発展によって、脊椎メタがあっても手術で根治可能!すぐに手術しましょう!っていうのが標準になっていけばいいね!って思います。

↓徳橋スコアですね!
参考
goo.gl/jJncGp


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cervical anginaってあるんですね! 老人医療で、胸痛との鑑別が問題になりそう。

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頸髄症の患者さんで

胸が苦しい、窮屈な感じがする。

という方がいらっしゃったんですね。

この方は上肢麻痺が軽度あったので、
laminoplastyをしたんですが、

ずっとこの胸の窮屈感っていうのが不思議だったんです。

この症状、以前の脊椎の講演会でお聞きしたんですが、
cervical anginaといって
http://ci.nii.ac.jp/naid/110007046694
頸髄症で起きる症状なようです。

僕、あんまり知らなかったので、
勉強になりました。

交感神経の圧迫に関わるようなのですが、
手術して結果がよければ改善するとのことでした。

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んですが、

腰痛の除外診断について :腰痛診療ガイドラインの内容の考察について。

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また腰痛のお話で申し訳ないですが、

腰痛診療ガイドラインは、とてもいいと思いますが、
ガイドラインの診断の部分について、日頃からどうかなーと思う部分があります。

診断の部分で少し気になるのは、

除外診断の考えかたです。

やはり私は3次救急を経験しているからか、
救急かそうでないのか、
という判断をまっさきにする。
というのをとりあえずさっと考えるんですね。

次に何科の疾患なのかを判断する。
ER医は、他の科にパスするのが重要なんですね。
整形外科医としては、自家疾患か、他科疾患かということが重要です。
(患者さんにはどうでもいいことだと思いますけどね。)

そして
返す前に、見逃しては行けない疾患がないか各科と相談してチェックする。
というフローの流れであって、
最後に整形外科医としての思考を働かせるわけです。

ガイドラインではこの診断という行為、
仕事の流れも組んだプログラムであるということが、
なかなかニュアンスとして見えてこないんですね。

そして
救急で見逃しては行けない病気と
救急じゃないけど見逃しては行けない病気
というのは、
なんとなく時間軸的に同列で扱うべきではないと思うんですよ。

ですから、
まずは救急疾患の否定、
そして重篤疾患の否定という順番だと思います。
ま、こんな可能性は非常に低いので、
常識として知っているだけでいい問題だと思いますけどね。

でも常識って簡単に言いますけど、
見た事がなければ判断できないわけですよね。

乖離のハンドリングに慣れている整形外科医って
多分かなーり少ない気もするので、
なんとなく常識だけど、
経験しないとニュアンスつたわんないよなー 
って思います。

ま、整形外科医は基本ER苦手だからしょーがない。
と思いますし、
そういう内科や救急が嫌だから、
整形に来ている先生の方が多数派だと思うので、

ここ整形外科医の限界でしょうかね。

ま、ER超得意だからまかせとけ!
っていう先生は、、頑張って下さい!!!!

初期研修必修世代の先生ももう中堅どころだと思うので、
そういう先生も多くなっていますよね。

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腰痛診療ガイドラインネタでkindle出版準備に入りました!

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祝・出版でっす!!!!!

マンガ作ってから2年ばかり過ぎたので、そろそろコンテンツをまとめようと思っていました。

腰痛診療ガイドラインの内容が無難かなー

と思って、とりあえずまとめてみました。

ホント、マンガで説明しただけで、

あとはガイドライン見てね!

というような企画なのですが、

わりとコンパクトに大事なことをまとめたと思います。

なにせ、元の本が素晴らしすぎるので、

この本を紹介しているだけでとても重要な本だと思います!!!!

なにやら虎の威を借りるなんちゃらみたいですが、

それでも腰痛で困っていて何を信じればいいのかわからない!

という人は、今でも外来にわんさかくるので、

外来患者さんが1人でも減れば!!!!

という思いで出版しました。

応援よろしくお願いしまっす!!!

購入できるようになったらまた宣伝させてください!!

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P.S. なんか出版では契約上amazonと独占契約する必要があるらしく、そのため無料で公開していたマンガを90日程度引っ込めます。90日過ぎてamazonがOKだせば、また復活すると思うので、しばしお待ち下さい!!

整形外科的老年リハビリ講座 その3 臀部痛ってLCSかLDHの二択しかないの?筋肉の評価ってどうしてますか?

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老年リハビリで3つ目の記事になります.

今回は臀部痛です.

整形外科外来ですが、
臀部痛、全部、LCSやLDHで説明しようとしていませんか?

LDHだと思った臀部痛が、実はASTR(強制ストレッチ)で治る事は多いです.

基本的にはSLR陽性だったり、ASTRで症状軽快しても
念のためMRI取っていますが、

多くの場合、問題ないです.

ASTRで治る時は、MRIでLDHはあっても軽度かない場合が多いのです.

実際臨床をやっていても、
MRIではたいした事がない臀部痛が多い事に留意して頂ければ
納得いただけるかと思います.

あのたぐいの臀部痛ですが、ほぼASTRで治るのです。

もちろん、外側ヘルニアとか椎間孔とかMRIで難しい診断の場合もあるので、
見方や取り方で異なる場合もあるとは思いますが、
そんなに多くはないですよね.

ま、整形外科としては手術対象ではない患者さんなので
どう扱おうが関係ないのかもしれませんが、

やっぱり外来でぱっとよくなって帰って頂いた方が、
お互いの精神衛生上問題ないかなとか。

感覚的には臀部痛は60%以上くらい
筋肉の問題だと思っています.

私が受講した時の
整形外科学会スポーツ認定の講義ですが、
せっかく脊椎の項目があったのに、脊椎の先生が
”僕は梨状筋症候群ってみたことないんですよー”
ってスポーツ認定医あるまじき発言してて、さすがに引いたんですけどね。

スポーツ医だったら臀部痛くらいは
ミニマムエッセンス的に治療に対応して欲しいと思っています.

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整形外科的老年リハビリ講座 その2 頚椎過伸展問題はどう対応するの?

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お年寄りでもなにか症状があって来院される方も多いですが、

わりと

最近姿勢が気になる。

という方も多くいます.

大概亀背が進行して、下を向く事が多くなるので、
それに対応して頚椎が過伸展するので
調子が悪いんだと思います.

ただ、これがただちに大きな問題に必ずしもなるわけではないのですが、
なんとなく体には良くない気はするんですね.

亀背の進行を和らげる事が大事になると思うのですが、
これもなかなか難しいのです.

基本は腸腰筋ストレッチである程度亀背は改善しますが、
なにせ70、80代はLCSも多い為、
胸腰椎過伸展と言えば、

ケンプサインですよね!!

ですからLCSがある人には辛い動作になると思うのです.
ですから、少し注意しながらストレッチ指導してみていまっす。

PTに依頼を出すと、
症状があるわけではないので
すこしむっとされるかもしれないのですが、
お年寄りの満足度はわりと高かったりするようです.

なかには別の疾患が混じっているのかもしれないので、
いろいろ見て行かないとだと思いますけどね!

他に過不足あれば教えて頂ければと思います.

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下肢痺れについて、質問の答え。脊柱管狭窄症の可能性もありますね!

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以前に下肢の痺れについて質問を受けたことがあったので、
とりあえず脊柱管狭窄症について再掲させていただきます。

脊柱管狭窄Q&A 脊柱管狭窄について整形外科医が答えます!

http://www.orthopedic.jp/archives/52039243.html

臀部痛だったら、ルートによる症状の可能性がありますけどね!


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脊椎固定術後の腰痛 その1 結局adjacent segment degenerationが一番多いですね。

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たいていは、なんともない場合が多いですけどね、

とりあえず単純レントゲン取って、MRI取っての流れ、
時々放射線部から”金属入ってるからあんまりみれませんよー。”
と注意されるくらいですね。

画像的に異常として多いのは、

1、バックアウト
バックアウトしてもそのまま落ち着く人もいますね。
皮膚の出っ張りが気になるので、
手術したほうがいいと思うんですけどね。

2、ロッド破損
ボキッて音がしました。
などと患者さんがよくわかっていらっしゃいます。

3、隣接椎間障害
椎体骨折やら狭窄やらが数年で起きてくることがありますね。
結局これ、”adjacent segment degeneration”が一番多い印象です。

なんかでしょうか、
あとは実はmildな感染だったとか、
そもそも高位が間違っていたとか、
(診断やら手術やら)
そんなこともあったりしなかったり、、

多くの場合はリオペしてしまうことが多いですが、
症状が落ち着いていれば結構そのまま経過見たりと、
脊椎外科って奥が深いですね。。




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それでもやっぱり腰が痛いんです。 その2 手術とのかねあいについて

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今回は、難治性腰痛について、再考してみたいと思います。

これまで外来で、こういう人はどうしたらいいんだろうな。
と疑問に思っていた人々を追想してみました。

1、腰椎椎間板ヘルニアの手術後の腰下肢の人
2、仙腸関節に高度のOAがある人
3、すべり症とLCSが高度にあるけど、仕事でオペできない人


などなど、腰痛で困ってるけど、
orthopedicsがどうにかできないかなぁ
と思った人たちです。

1、腰椎椎間板ヘルニアの手術後の腰下肢の人

多分椎間孔が狭いからだった気がするんですよね。。
多分、Loveでは除圧不十分だったのではないかと。
http://www.watanabeseikei.com/nanchi.html
今度は固定して、大きく除圧すればよくなると思っていたのですが、
彼はまだ若く、そして肉体労働者なので、
固定術をどうしても選択するのに躊躇してしまっていました。。

2、仙腸関節に高度のOAがある人

指導医が固定術していましたが、劇的に腰痛が改善していました。
仙腸関節のOAがひどい時は固定で結構よくなるんですかね。

3、すべり症とLCSが高度にあるけど、仕事でオペできない人

仕事や人生設計を改善していかないと、
病気って治っていかない気がするんですね。
仕事しないで家でのんびりプールしながら生きていれば
全然ストレスなく生活できるというレベルだったので、
それだったら、1年くらい療養休暇とって、体力つけて、
それでもダメだったら手術すればいいのでは?
と思いましたが、
こればっかりは人の人生だからなんとも言えないですよね。。

とりあえず固定術して、
人生設計変えるっていうのでも良いと思いますけどね。

というわけで、治りにくい腰痛の人は絶えないので、
このシリーズ延々と続きそうですが、


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