整形外科的まとめBlog

運動器疾患を担当する整形外科のBlogです。初期研修や整形外科についての話題を医療、法律、ネット文化を背景にまとめて取り上げてまっす。

脊椎関連

LMS撃ち込んでますか?頚椎後方除圧固定が増加しているようです。

 広範囲の頚椎椎弓除圧手術ですね、みなさんどうされていますか?

 私的には椎弓形成が好きなのですが、最近の傾向は頚椎後方除圧固定のようです。以前に記事を紹介させていただきましたが頸椎で3椎間以上の除圧が必要な場合は後方固定を選択するのが一般的になってくると思われるので必然的に固定のインプラントが必要になってくるのでは、、、と思っていたら、、、、
http://www.orthopedic.jp/archives/cat_50048247.html

 先日MRさんに聞いたら、LMS(Lateral Mass Screw)システムの売り上げが2011年度から2012年度で8倍に増えているとの事。注目ですね!!

 やはりUSAで広範囲の除圧のスタンダードが椎弓形成ではなく、頚椎後方除圧固定となり、LMS(Lateral Mass Screw)も手技が簡単なので、売り上げが伸びている!ということなのだと思います。

 結構ROM制限も軸性疼痛もあまり問題にならないので問題なさそうです。

 インプラントメーカーは、個人的にはStrykerよりは、αテックの方が好きなのですが、みなさんどうされていますか?

 頚椎椎弓形成術後の後弯変形のレポートは7%くらいとのことですから、固定のメリットデメリットを整形外科的によく考えて手術に望みたいですね!!
http://www.orthopedic.jp/archives/52057531.html

今後ともよろしくお願いしますね!
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人工関節が先か、脊椎手術が先か。それが問題だ。 外科医は治療のストーリーテラーであれ!

 下肢痛+歩行困難な高齢者、OAもLCSも高度でひどい場合があります。どちらを先に手術するかはなかなか臨床判断が時に難しいです。関節外科医はともすると手術がうまいことだけが至上命題になってしまう傾向がありますが、手術がうまいだけではpit fallに嵌ることがしばしばあります。
 手術戦略、治療戦略が整形外科手術ではたいへん重要になってきます。
(もちろん手術がうまい先生は、すぐ手術しちゃって成績も良いのであまり問題になりませんが、、)

 整形外科疾患の大部分の対象者である高齢者は大きな手術にあまり耐久性がなく、大きな手術ごとにADLを損ねていきます。

うまくリハビリをできても
・転倒してしまったり、
・合併症で頓挫してしまったり、
・再手術をうまく乗り越えられなかったりと、
結構整形外科の治療自体に耐えられず手術でうまく行かない患者さんがいらっしゃいます。

何が一番問題でADLが阻害されているのか、どう治療すれば体に負担が少ないのか、すばやい回復が望めるのか、を様々な観点から評価していく必要があります。

 痛い場所は重要ですが、悪い場所だけでは手術は決まりません。膝が痛くても、股関節が悪いときがある。股関節が悪いのに膝の手術をしても手術の影響でもっと痛くなることもあります。膝が痛くても腰が悪い場合があります。これらの場合は術後も歩行できず、痛みの悪循環で手術後なのにさらに苦しむこともありえます。

 ともすると、1つ体の部位が悪い人は運動の悪循環により、複数部位が悪いこともあります。ひとつ悪いところを診断しても、そこが一番悪くない場合があります。一番悪い場所、先に治療をしたほうがいい場所を順序だてて計画してあげないと、手術はしたけど歩けない状況を作り出すことになります。

たとえば問題になるのが、

・人工関節(THA TKA)の手術と脊椎疾患(CSM、LCSなど)の手術どちらを優先するべきか。
・両側の下肢が傷害されている場合、両側同時手術をすべきか否か。
・同側のTKA・THAどちらを先に手術するか。
・頚椎のCSMと腰椎のLCSどちらを優先するべきか。


などがあると思います。

・人工関節と脊椎手術のプライオリティーは非常に悩みます。多分、OAの痛みなのか、それとも脊椎関連によるADL低下なのか、この判断を診察や日常生活動作、リハビリテーションによる評価などで決めてます。局所麻酔の関節注射による診断なども有効です。

・両側下肢が傷害されている場合、基本自信があれば両側同時でいいと思います。2週間くらいあけて両側やっている施設も存じていますし、3-6ヶ月空ける施設もありますね。両側同時だと輸血するリスクが高まりますから、ADLがある程度確保されていることが条件になるかと思います。
(まぁADL確保されていないから手術になるわけなので、厳しいかもしれませんが、、)

・股関節痛というのが膝の痛みとして訴えることがあります。膝の痛い人は下肢全長をとることで、股関節、足関節の評価も忘れないようにすることが大切ですね。

・脊椎の治療原則は、”上から手術しろ!”だったと思いますが、それでも症状を考えて、どちらの症状がより強いのか?ということを重視しても良いかと思います。ただ、歩行障害の転倒リスクを考慮すると、頚椎から始めたいな。という個人的な好みはありますね。

文献的考察もできればいいのですが、今後の課題とさせていただきます。

今後ともよろしくお願いしますね!
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整形外科と急性腰痛(ぎっくり腰)についてeマンガをリライトしました!

えー、前回の急性腰痛のマンガでしたが、

腰痛・背部痛の鑑別疾患が少なすぎる!
急性腰痛に対して妙な誤解を生む可能性がある!というありがたい御指摘を頂きました。

ということで、ちょっと書き直して頂きました。
季節キノコ先生、たびたびありがとうございます!!

急性腰痛改改2Pa


え?直されたのは、絵だけですって?

今度はまた妙な誤解を生みそうな訂正ですね!!

というわけで、付録にBack Painのddxを掲載してみました。

急性腰痛改改2Pa


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seikeigekatoacuteLBP2


まぁ、ヘルペスとか子宮内膜症とか、よくわからない人の名前がついた疾患は省いてしまったのですが、整形外科的にはこんだけ乗っけておけば、御の字でしょう!!

というわけで、誤解しないで今後ともよろしくお願いいたしますね。。今後ともよろしくお願いしますね!
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頚椎椎弓形成についてちょっとまとめ@2012年

 椎弓形成後の頚椎ROMの論文が最近出ていたので、最近の頚椎椎弓形成周辺の論文を少しまとめて読んでみました。

 skip laminectomyの長期成績がまだ英文になっていないのでしょうか。可能であれば是非spineに乗せてほしいなぁと、、これまで出てきているのは否定的な論文ばかりです。実際に温存手術にしたほうがリハビリは確実に早い印象はありますが、どういう論文を出すのかがキーのような気がします。

今後は
・広範囲除圧の際の頚椎後方除圧固定 VS 前方固定の観点
・頚椎椎弓形成の際のkyphosisの検討

以上の2点について、今後チェックしていきたいと思います。
以下論文です。
_______________________________

1、
Cervical Alignment and Range of Motion After Laminoplasty: Radiographical Data From More Than 500 Cases With Cervical Spondylotic Myelopathy and a Review of the Literature
Machino, Masaaki MD et al.
Spine:15 September 2012 - p E1243–E1250


・520ケース
・椎弓形成はdouble-door laminoplasty
・頚椎の術前術後のsagittal ROM
・術前 11.9°
・術後 13.6°
・1.8°のlordosis増加
・total ROMは術後40.1°>33.5°へ低下
・lordosis group(457)の7.2%がkyphosisへ。kyphosis group(63)の50.8%がkyphosisへ
・post operetive kyphosisは12.1%

post operetive kyphosisの検討ではなく、術後のROM訓練が強調されていた印象がありました。
kyphosis症例で再手術になる症例の数がしりたいですね。

2、
Preservation of muscles attached to the C2 and C7 spinous processes rather than subaxial deep extensors reduces adverse effects after cervical laminoplasty.
Sakaura H, Hosono N, Mukai Y, Fujimori T, Iwasaki M, Yoshikawa H.
Spine (Phila Pa 1976). 2010 Jul 15;35(16):E782-6.


・36例のCSMに対するC3–C6 opendoor laminoplasty
・温存手術と従来の手術で18例づつにわける。

温存手術と従来の手術での差はなかったので、C2、C7の操作が痛みの原因になっているのでは?という論文。

3、
Laminoplasty and skip laminectomy for cervical compressive myelopathy: range of motion, postoperative neck pain, and surgical outcomes in a randomized prospective study.
Yukawa Y, Kato F, Ito K, Horie Y, Hida T, Ito Z, Matsuyama Y.
Spine (Phila Pa 1976). 2007 Aug 15;32(18):1980-5
.

skip laminectomyですがあんまり成績は変わりませんでしたよという名古屋からの報告。

4、
Can laminoplasty maintain the cervical alignment even when the C2 lamina is contained?
Takeshita K, Seichi A, Akune T, Kawamura N, Kawaguchi H, Nakamura K.
Spine (Phila Pa 1976). 2005 Jun 1;30(11):1294-8.


・C2とC7のcobb角を計測。術前術後。
・C2 fully split群、C2 dome群、C2 intact群の3つのグループの比較。
・cobb角はfully split群でintact群に比べて優位に減少する。

やはりC2にかかると成績が悪いみたいですね。

5、
Expansive laminoplasty as a method for managing cervical multilevel spondylotic myelopathy.
Martin-Benlloch JA, Maruenda-Paulino JI, Barra-Pla A, Laguia-Garzaran M.
Spine (Phila Pa 1976). 2003 Apr 1;28(7):680-4.


・12例のKurokawa's procedure

成績がわりとよかったですね的な論文。12例なのでイマイチかと。


このぱっとしないイマイチなblogも今後ともよろしくお願いしますね!
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頚椎手術おぼえがき@AOSpine頚椎変性疾患コース 2012年 整形外科研修

こないだ受講したAOSpineの頚椎変性疾患レクチャーのまとめ。
Laminoplastyは好きな手術なので、後彎変形については今後戦略とっていかないと。。

1、2椎体以内であれば、前方固定をしてもよい。
2、2椎体以上の場合、後方除圧のほうがよい。
3、後方除圧は椎弓形成も椎弓切除も後方不安定性には差がない。
4、後彎変形を伴う可能性がある場合は後方除圧固定。
5、基本的には後彎変形予防のために後方除圧固定がスタンダードとする。
6、後方除圧固定はPSは危ないのでLMSがスタンダード。

面白かったこと。
・日本で従来施行されている椎弓形成がスタンダードではないこと。
・頚椎広範囲除圧が必要な場合は後方除圧固定のみで勝負をつけること。
・リスクを嫌ってPSはもう打ち込まないこと。

今後ともよろしくお願いしますね!
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それでもやっぱり腰が痛いんです! その1

 腰痛は奥深い病気です。というか、みなさんうすうすわかっていると思いますし、かなり衝撃的な事実ですが、実はなんで腰痛が起きるのか整形外科医はよくわかっていません!80%の腰痛は原因が不明と整形外科学会の脊椎講習会で発表されていました。腰痛で整形外科に行くと単純レントゲンをとりますが、腰痛は軟部組織の痛み由来が多いのでレントゲンをとってもわからないし治らないことも多いですね。

 ですが治療自体は急性腰痛のほとんどは痛み止めを飲んでいれば1-2週で改善します。注射しても、鍼灸しても、湿布はっても、マッサージしても、大げさに言えば手をかざしたとしても、たいてい腰痛はよくなるのです!つまりほとんどの腰痛は誰でも治せます。もちろんマッサージ、針、ブロック注射などで一発で腰痛を取ることが可能な場合があることも知っています。ただ、人によって原因やら希望する治療方法が異なるので、あまり再現性が乏しいので難しいなぁと思っています。

 腰痛で問題になるのは、1、治らない腰痛と、2、やばい腰痛です。

 最初はやばい腰痛の話から。腰痛で怖い内科的疾患といえば、腎盂腎炎、結石、胆のう炎、そして大動脈乖離です。最後のは致死的ですのでやっぱりものすごい痛いときは病院に行った方がいいですね。でも確率的にはこのような腰痛の可能性は著しく低いですね。

 次は治らない腰痛についてです。腰痛が残念ながら治癒せず、3ヶ月以上続く腰痛は慢性腰痛と言われます。地域の良い病院と言われる医療機関に勤めていたことがあるので、いろんな良くならない人が流れに流れてくるのをみてきました。自分が通院していた先生の悪口を言いながら通院してくる、ある意味信用ならない可哀想な人たちを相手にしていくわけです。(多分ここでもよくならない場合は同じことにあるでしょう。)
 
 私の治療方針は、治療ラダーを基本的に誰に対しても変えないことです。どんな人が来ようとも、みんな同じプログラムで流していました。どこに行ってもどんな薬でもよくならなかった人も、単にお薬をだして様子見るだけでよくなってしまう人もいますし、コルセットの処方を適切に指導するだけで改善する人も多いですし、何より運動療法などでよくなる人が多いです。

1、薬物投与
2、必要があればコルセット
3、徐々に運動療法

 もちろん腰痛の原因が目に見えてよくないだろうという場合もあります。高度すべり症、腰椎分離症、変性側湾症、腰部脊柱管狭窄症、脊椎圧迫骨折などの腰痛の場合です。手術をするケースも見たことはありますが、圧迫骨折以外は腰痛のみの症状で手術するのは整形外科医としてもあまり一般的な戦略ではありません。このような治療困難な病気がたとえあったとしても、運動療法が進められるポジティブな人は、うまくいくケースが多く、よくならないにしても痛みと折り合いをつけることが出来ることが多いです。

 え?でも、とりあえず腰痛治らないんだけど、どうしたらいいの?という質問が多いと思うのですが、シンプルな回答としては、とりあえずいい先生を見つけることです。保存的治療をよくわかっている整形外科医、もしくは整形外科をよくわかっている接骨院に通うことです。最低限の医療知識と医療資源を兼ね備えていることを確認して医療機関を選ぶといいです。よい接骨院の先生は、整形外科で研修していますので単純レントゲンも読影できますし、良い整形外科・リハビリの先生は診察をして手技療法で症状を緩和させることもできます。結局は、いい先生は自分の足でみつけるしかないんじゃないかなと思います。

診断のエラーでも同じようなことを書いています。
http://www.orthopedic.jp/archives/52006596.html

 接骨院でトラブルになるケースは、ROMをしないほうがいい人に強すぎるROMかけたり、骨粗しょう症の人に強く力を入れて圧迫骨折を起こしたり、いろいろあります。特に老人は咳をしただけでも圧迫骨折を起こしますから、とても注意が必要ですね。
 整形外科でトラブルになるケースは、感染症の見逃しとブロックによる症状の悪化が多い印象です。慢性腰痛は感染症も考えないといけませんので漫然と治療してはダメなので時に画像検査が必要ですし、ブロックはしっかりと痛みが悪化する可能性や一時的に麻痺になる可能性とかもしっかりとお話しておくことが大切ですね。

第10回日本整形外科学会 脊椎脊髄病医研修会

第10回 日本整形外科学会 脊椎脊髄病医研修会に参加してきました。

内容は去年とあまり変わりませんでしたが、私の頭の出来が悪いのか、もう一回聞いてもためになる内容でした。研修会の出題問題は今後の専門医試験問題になる予定との情報もあるので問題の概要を掲載しておきます。

第一日目

面白かったこと・ためになったこと。
・松本先生の側彎のお話。
・頚椎の脱臼整復はそのまま戻すor牽引すると椎間板が脊髄を押して悪化するケースがある。
・BCR陽性後の運動感覚完全麻痺は予後不良であるがでも30%は改善する可能性がある。
・初期に仙骨周囲の痛覚残存を認める症例は予後良好。

試験問題

中殿筋 L5 Trenderenbergサイン
上腕三頭筋の反射はC7.
Rombergは脊髄後索障害
脊髄外側視床路は対側の温痛覚

Schreuermann D.について
脊椎すべり症 代償性の前湾
Klippel Feil S.短頚 ROM制限 毛髪線低位

BCR陽性後の運動感覚完全麻痺は予後不良であるがでも30%は改善する可能性がある。
脊髄損傷 初期T2HighT1Iso 1MでT2HighT1Low 1-2WでT2悪化する。
脱臼 下部胸椎>両側 腰椎>片側

第二日目
おもしろかったこと・ためになったこと。
・MEDの外側の時のアプローチ、PELDのアプローチはディスコとほとんど一緒。
・LCSは手術が有効。
・LCSは画像的にたくさんの人(70%?)に認められるが、症状があるのは10%。

試験問題

C4/5の時に出る症状。
安静時両下腿しびれ、両側膝蓋腱反射陰性、アキレス腱反射亢進のときの高位は?
平山病 男性に多い。
Keegan型頚椎症 近位筋に多い。
MS 若い女性 視力障害が多い。

男性は腰痛1位女性は2位。
慢性腰痛は仕事のストレスと関係ある。
慢性腰痛は認知行動療法・管理下の運動療法は有効。
慢性腰痛は短期間のオピオイド投与は有効。
薬物療法は有効。

転移性脊椎腫瘍のときのX線所見。
RCCと甲状腺がんは予後良好。

手帳が交付されるのは1-6級。
症状が固定してから申請。
認知症は認定できない。

WHOチェックリストについて タイムアウトなどの手術前室でのチェックリストのこと?

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腰部脊柱管狭窄症Q&A 整形外科医が答えます。  その1

腰部脊柱管狭窄症について

Q:どういう病気ですか?

A:腰部脊柱管狭窄症は、少しあるくと足がしびれて動かなくなるような症状(間歇爬行)や、腰を伸ばすと足に痛みが走るような症状を主にする疾患です。

Q:どういう検査をするの?

A:腰部MRIにて腰の骨の後ろを通っている神経の管(腰部脊柱)に狭窄を認めます。単純レントゲンにて腰の骨が前後にずれている腰椎すべり症や、腰の骨と骨の間のクッションが変性している腰椎椎間板症による不安定性や、脊椎側弯症が合併している場合があります。腰部MRIで脊柱管に明らかな狭窄を認めなくても、撮影条件によっては症状を認める場合もあり、ミエログラフィー検査にて診断される場合もあります。下肢へ行く動脈が詰まってしまう閉塞性動脈硬化症との鑑別のためにABIという検査をする場合もあります。

Q:治療はなにがいいのですか?

A:一般的に治療は難しいです。整形外科におけるの保存治療のラダーは、1、運動療法、2、薬物治療(プロスタンジン製剤内服・注射、他内服治療) 3、ブロック治療(EDB:仙骨硬膜外ブロック)となっています。手術手段としては、除圧手術だけでは対応できない場合もあり脊椎後方固定が選択される場合もあります。

Q:どういう場合に手術が必要ですか?

A:どうしても必要な場合は、痛くて動けない場合、ほとんど歩けない、など日常生活が上手におくれない場合は手術を考えます。とくに下肢の筋力が低下している、膀胱直腸障害がある場合は早期に手術をしないと治癒の可能性は下がります。

Q:手術しない方法はありますか?

A:下肢が麻痺したり膀胱直腸障害がある場合は手術しないと治らないでしょう。ただ、下肢筋力低下があっても軽度な場合、まだ歩ける場合など、手術適応が難しい方がほとんどです。ですから、その人の生活状況に合わせて手術や保存療法を計画するようにしています。

Q:プールはどうしていいのですか?

A:何が起きているかというと、動けない、日常生活が上手におくれないと、徐々に体力がなくなり、体もかたくなってきます。体が硬くなることで、思うように体がさらに動かせなくなり、運動と体力の負の悪循環に陥ってしまいます。外来に来る時点でこの悪循環に陥ってる人がほとんどです。ここから抜け出すには腰部脊柱管狭窄症を悪化させず、体の機能を保てる運動療法が必要です。腰部脊柱管狭窄症の患者さんは歩くと症状が悪くなりあまり歩けない方が多いのですが、プール歩行だと症状が起きない方が多いのです。腰椎すべり症や腰椎椎間板症を合併している方も多く、負荷がかかる運動では腰痛が悪化することもある為、重力の影響を低くできるプールでの運動療法を薦めています。

今後ともよろしくお願いいたします。

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手術用ツールシリーズ その1 手術用ヘッドライト☆

脊椎手術の手術用ヘッドライトがほしいと前から思っていました。でも20万円以上するので高くて購入できなかったのです。
(しくしく ><)

しかし、今日発注したLed lenserです。アウトドア用のヘッドランプなのですが、ランプの角度が可変式で、ハイビームが可能です。つまり、フォーカス性能もかなりよいのです。充電式でもちろん携帯できます。値段は8000円程度です。

買わないという誘惑に勝てますか?



どうして日本整形外科学会脊椎脊髄病医研修会は秘密主義なのか?

 日本整形外科学会脊椎脊髄病医研修会についてですが、インターネットで検索してもさっぱりヒットしません!!なぜか秘密のベールに包まれています。整形外科学会雑誌の3月か4月号のはがきをゲットして郵送しないと参加できませんが、そんな情報は聞き込みか、メールで学会に問い合わせないとわかりません。
 講習会参加するだけで取れる資格にどれだけ意味があるのかイミフですが、講習会の内容自体は研修医の時に聞くととてもためになるようなしっかりした内容です。可能であれば、腫瘍の単位のように研修医のときに必修にしていただいたほうが良いような気もします。
 脊椎の研修会はスポーツの研修会に比べて比較的しっかりとしている印象ですが、やはり講義だけではなく、教育効果がより高いといわれている実技やワークショップなどを充実してほしいと思います。整形外科学会全般でACLSやJATECなどをご存知の教育学を勉強した先生が研修会全体をサポートしていただけるような体制をとって頂きたいと思います。

今後ともよろしくお願いしますね!
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アルファテック(Alphatec Spine, Inc.)のMIS(Minimally Invasive Surgery=低侵襲手術)脊椎後方固定システムはすばらしい!!

アルファテック(Alphatec Spine, Inc.)のMIS脊椎固定システム(低侵襲脊椎後方固定術)はすばらしい!!
http://www.alphatecspine.com/products/thoracolumbar/illico_mis.asp
MIS2


脊椎のMISでアルファテックを使ってみました。
まず最初のガイドの挿入がとてもやりやすい。
そしてタッピングがやりやすい。
そしてスクリューかなりやりやすい。

いや、いつも脊椎の固定もアルファテックにお世話になっているのですが、
他のMISシステムと比較してもとてもやりやすいです。

一度トライしてみてください。セクスタントのカマキリ的な挿入もかっこいいですが、本当にガイドワイヤでストレスフリーなのはとても大きいですよ!!
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