整形外科的まとめBlog

運動器疾患を担当する整形外科のBlogです。初期研修や整形外科についての話題を医療、法律、ネット文化を背景にまとめて取り上げてまっす。

整形内科・整形外科外来

日本人DOの人を見つけました!!

DOの人はAOコースでもちらほらいたので、
いろいろとお話するチャンスはあったのですが、、、
ネットのとあるサービス経由で見つけました!

USAではDOとは、

Doctor of Osteopathy

のことですね。

USAではMDとDOが医師として認められています。

DOのコースでは解剖をちょっと詳しく学ぶ体系の医学を付加されてあって、
いろいろな手技療法とかも学べるようです。

日本でOsteopathyというと、

代替療法の代名詞のようになっていますので、アレですが、

結構面白そうですよ!

ってことで、

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K点治療、病院PTに見てもらいました。怖くて先生にしかできませんって言われました。。

自分的には基本はこれ関節Mobilizationかと思っています。
http://orthopedic.jp/archives/52088677.html

でも侵襲的なんじゃ、、という人はその通りですが、
Jackson/spurlingもかなり言うほど良い診察法ではありませんよね。
この手技の後は大抵症状はかなり悪化します。

そしてCDHの診察の為だけにやる訳ですから、
それなら
"病歴聞いてMRI取れば?"
とも思います。

私はNAGsを利用して高位診断をして、SNAGsをかけて関節Mobilizationしてますが、
意味するところは、これで高位診断と保存療法が有効かどうかが判別できます。
Jackson/spurlingでは、高位診断できないし、圧倒的に痛み少ないですしね。

つまり関節動かして症状が悪くなる物は、リハビリしても望みがないから
手術した方が良いんじゃないかと思うんです。
多くの保存療法が効くCDHはこれで判別できると思います。

リハビリテーションシークレットには、
”脊椎関節Mobilizationは安全”って書いてあったんで
(もちろん教育された施設で教育された手技でという事かと思いますが、、)
別に問題ないかなーと思ってます。

っていうか、怖くてできないとか良いながら、PT部屋には脊椎関節Mobilizationの教科書が置いてあったの、僕は見逃してないんだぞ!いろいろ知識を共有しましょうね!!
でもASTRすらも怖くてできないとか言われると、仕事やる気あるのかな?と思ったりします。

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腰痛の原因を考えると、HipSpine症候群も理解できるし、予防治療可能なことすら伺える。

これですよね。

腰痛の頻度的な原因を考えると、HipSpine症候群がどうして起きるのか、というのが、
ちょっと見えて来る様な気がします。
結局卵か鶏かの議論になると思うんですけどね。

ま、僕の勝手な思い込みなのかもしれないんですが、
そういう議論がみなさんと共有できるようになってきて非常に楽しいです。
そして論文も少しづつ核心に迫ってきてますね!

外来も漫然とプログラム通りにやるのはつまらないですが、
外来診療プログラミングを常に組み替えていく外来作業は、
わりとクリエーティブだと考えております。
(そろそろ一人外来はサヨナラしたいんですけどね。。)

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hip-spine症候群って難しいですよね! 手術しても手術しても治らない時があるから。 <最近の論文レビュー>

以前エントリー書きましたが、
http://www.orthopedic.jp/archives/52068270.html

変形性股関節症と腰部脊柱管狭窄症なんかを合併している時ですね。

股関節が痛くて歩けない。
間欠爬行
下肢痛。

のような症状で、両方を合併していることがあります。

こんな時どうしてますか?


続きを読む

おかげさまでほとんどの腰痛をその場で治せるようになりました。(92%くらい)

現在統計取ってる最中なんですが、
皆様のご指導、ご鞭撻の成果もあり、
苦手だった腰痛もなんとか筋筋膜性腰痛等の治療対象の症例については
その場で強い痛みはたいがい改善できるようになってきました。
治療した人の内、92%くらいの人は、
初診の治療で大きな痛みは取れているようです。

もちろんスカッと治る訳ではなく、
やっぱりちょっと痛いとか、変な症状が残るということで、しばらくは外来通院されますが、
凄い痛いのは最初でなくなったという方がほとんどになってきました。
直後だけ治ったって言う人がほぼ消えた感じですかね。
みなさん腰痛の原因を指摘して、実際に症状が取れるのを理解してくれると
ストレッチや筋トレ等も実行してくれます。
やっぱり適切に診断できないと、半信半疑で言う事聞いてくれませんよね。

ここまで来るのに、本当に皆さんにたいへん親切にご指導を頂きました。
指導を頂いた脊椎外科の先生、整形内科の先生、ペインの先生、麻酔科の先生、鍼灸の先生、手技療法の先生、ATの方々、本当にありがとうございました。特に、手技療法、そしてペインの先生、鍼灸の先生の考え方が非常に参考になりました。
もちろん診療のベースは整形外科の最初に教えてもらったラインが生きています。

腰痛は実はこれまですごい苦手で、今でも得意感はないし、好きでもないけど、少しは人様に顔向けできる治療ができるようになったと思います。皆さんがどれくらいの割合で腰痛を緩解されているか教えて頂ければと思います。

なんとなく92%の先の世界は、自分的にはあんまり興味がなく、そして保存療法ではなく整形外科的に手術が必要な症例というのもはわりとみたかなーと思うので、今後は誰か100%目指して頑張ってみて下さい。(多分プログラム的要素で100%も行ける気はします。)
ま、ほっといても腰痛なんて良くなるんだから、介入するのがどこまで意味があるかは分かりませんけどね。

私のノウハウは、ご存知かと思いますが、下の本にまとめました。これが外傷医、スポーツ整形外科医、そして脊椎外科医としての私の経験から導いた基本になります。そんなに変な事言ってないと思うんだけどな、、


今後は、首肩診療の方に移行したいと思いますので、ご指導、ご鞭撻、よろしくお願い致します。

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P.S. 既に寝違えとかはわりと治せるんですが、もう少し一発で治せる感じですかね、ケンシロウみたいなのを目指したいと思っています。”お前はもう治っている!!!!”ってヤツですね。なんとなくですが、こんないいかげんな記事書いてるとブログに対する反発は当然つよくなるわけなので、このサイトを見てても”いい加減な事書いてますよね!”って言っておかないと厳しいと思いますよ。腰痛教授とかけっちょんけっちょんにブログで貶してたりしますので本当にご注意下さい。

これ、グーパンチした傷ですよね?正直に受傷機転を報告しない人たち。

<以前の記事を更新しています。>

アレです。

MPのこぶしの損傷の人たちですね。

どうしてグーパンチしたら歯に当たって怪我したとか、
普通に言ってくれないんですかね。。

なにも腱が溶け始めてから申告しなくてもいいじゃないですか、、

最初はガラスって言ってたんですよ。

お風呂のガラスに気がつかず突っ込んでしまったと。

いや、これ、どう考えてもグーパンチの傷ですから、、

そして最初はMP部分での伸筋腱損傷のみでした。
他の先生が見てるから悪化しても拾ってくるだろうと思って、
私がちょっとお休みでいない隙に悪化してました。。

他の先生も、明らかな化膿性腱鞘炎を放置しないでくださいよ。。

休み明けで即効で外来デブリ+検体提出+抗生剤スタートとしました。
なんとか、ROMが戻ってくれれば、いいんですけどね。。
骨まで溶けてたから難しい気がするけど、、


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整形外科の変革の必要性 腰痛や肩痛は初診でわりと治る外来構築が必要なのでは?

多分、一部の人は、これできているんだと思うんですよね。
外来で一発で治したりする感じの事。
ペインやスポーツ医のできる先生とか、これやってると思うんです。
(ノウハウは流出させたくないかもですが、、)
他の人が技量が低いから達成していないだけの様な気がします。

なんとなくですが、できない先生が不必要に患者を通院させ、
不必要な手術で患者を悩まし、
整形外科医の悪いイメージを振りまいてんじゃないか。

その原因は、単なる集金機関に成り下がり、
学会員の教育をおろそかにする(もしくは教育能力や治療ノウハウが欠如している)学会に
原因があるんじゃないか。
とか思うようになりました。

それでもって、保存療法の代替治療を全否定するんですから、オワコン感があります。

というわけで、学会自体がこの記事を見て、大変にご立腹されることを期待しております。
というわけで学会でスポーツのできる先生による身体診察のワークショップとか開いて下さいませませ。お願いします。

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医師はカルテと病院がセットです。システム外でのエラーに気をつけましょう。

先日、半年くらい前に個人的に整形外科的な医療相談に乗った人から報告が来ました。

”相談の通り手術して、今はリハビリ中です。”

とのことでした。。

はい?そもそも、なんのことか、よく覚えていないんですよ。
思い返すと、音楽家のハンド症例で、そもそも手術を遅くしたら良いと紹介した覚えもなかったし、するなら早期の手術だったと思うし、紹介した先もさっぱり異なっています。なんで半年も遅れてんのかな?

 僕は特に専門領域が特殊な場合は、地域の某トップサージャンがいる病院にいつも紹介して、手術するか即決してもらって、必要であれば、手術も近くに紹介してもらうようにしてます。だってトップの人は経験値が違うんだもん。

やはり個人的に紹介を受けると

1、記録に残らない
2、フォローできない。

この2点において、むしろ悪影響の事もあるように思いました。

 だから、今後、外来を通さない紹介は一切受けないし、対応しないし、助言もしない事にしたんです。いつも外来で守られているので、患者はスタッフが説得しないと勝手に判断するし、それがいいか悪いか判断もできないということも忘れていました。

 そもそも賢明な人であれば、こんな状況に陥る事なんかないハズなのかもしれない。本当はこちらでweb情報で記録をして、トラッキングをすれば良かったんだけど、相手が当然してくるだろうとたかをくくって忘れてしまっていました。病院の外来というシステムでフォローする。というのはそれなりに意味のあることかもしれませんね。

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臨床幅広人生 治療法の選択肢の幅って重要ですよね!

整形外科医のブログの先生からです。
http://seikeigekai.org/archives/49423416.html
LBPoo

これ重要ですよね。

僕もいつもレントゲンやらMRI取れるからっていてエバっていると、レントゲンやらMRI取れない環境で働く時、心細くなるんですよね。

そしてレントゲンすら自分で撮影しなければいけないクリニックもありますし、
なかなかどうして二次救急なのに三次救急受けなければイケナイ夜間バイトもあります。

そして自分の流儀を押し付けてると、勤務先からポイされることもあるかもしれません。

自分の幅というのはとても大事で、

”これをしなければいけない!!!”

とか規定するのは、あまりよろしくなくて、
幅は自分が決めるというか、できる幅を自分で選択して行く事が重要ですね。

ただ、治療法の原則というのはあって、どうしても通したい部分があるときは、
全部一人でもできる状況にまで持って行く事、そして自分でお金をかけたとしても環境整備をする事はとても大事ですね。

つまり、感染症のプリンシパルを通したければ、PUNC後、グラム染色を自分でしてみるとか、
別にこれ検査部に薬品置いておけば自分でできますからね。
ヒトがやってくれないんじゃなくて、これ自分ができないだけなんですよね。
こういう問題って言うのは多々あって、周りの環境のせいになんでもしないで、自分の能力の問題として捉えた方が良いと思っています。
ま、なんとなくですが、こんな簡単な環境さえ準備していない病院というのは、研修病院や救急病院は辞めた方が良いと思っていまけどね。

そういう部分をどこまで初期研修や後期研修、そして働きながらも保ち、高め、維持できるかというのは、臨床力になると思います。
そういう意味では、たくさんの医局の先生が集まる様な環境というのは実は面白いのかもしれませんね。多くの医局ノウハウのいい所取りができる訳ですからね!!

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blogランキングへの投票・リンクになります。治療法の幅を理解していると、わりと自己防衛ができるようになったり新たな知見を得る事ができたりするので、面白いと思っています。

雑草魂ですよ!当ブログは密かに戦ってます!

tataka


これですね。

電子書籍ですがやっぱり全国の壁は厚い訳です。

それでも、

整形外科学会に喧嘩を売らねば世の中変わりませんし、
出版社に喧嘩を売らないと、自分の主張も通りません!!

本来はそんなことする必要ないのかもしれませんが、

自分が自分であるということはとても僕に取っては大切なことです。

電子出版は本来はお金の回収が目的であるはずなんですが、
逆に自己実現の場所になっていて、
もう少しレベルの高いものを作る妨げになっているかもしれませんけどね。

それでも単著で整形内科について初出版した!

というのは記録に残るかもしれません。

今後、この分野、私のこのベース知識を元にしてもっと良い教科書が出来上がる事を期待しています。

出版社はideaやイラストをパクるのなんて日常茶飯事ですし、
これを出版社がパクったら、既に私は別次元にいるということを繰り返して行こうと思っております。

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整形内科概論リリースしました!!!

いえっす!

とりあえず予約受付していたものが無事昨日リリースしました。

ibook(Apple)
eseikei5

Kindle(Amazon)

eseikei5


基本はibookでのmediaがおすすめで、なんといってもこれは検索機能が優れているので、今後の拡張性が期待されます。。みんなでibookで教科書拡張できたらいいなーって思ってますよ。なんといってもMACさえ買ってしまえば電子教科書作り放題なんてすごい世の中になってるわけですね!!

一応マンガ、未公開のもの含めて5つ掲載してますので、こちらもよろしくお願いいたします。

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内科医が人工知能に敗北する日?

人工知能が人間に正しい診断と治療を教える時代に
http://gurikenblog.cocolog-nifty.com/blog/2016/08/post-1ded.html
今回はグリ研さんからです。

こういうのがあると、すぐに人工知能VS人類に捉えられがちですが、
でも、こういう構図は、ちょっと違うと思うんですね。
結局コードを書く部分を人工知能が行うようになった時点が
本当に負けた日になるわけで、
コードを書くのが人間である時点では、
内科医の勝利ではないかと思うのです。

つまりイノベーションにより、自分たちがしているルチーンを人工知能に任せることができて、
自分たちは本来のイノベーションの部分(研究分野など)に没頭できるわけです。

学生時代にケースの勉強していた同級生と
人工知能が暗躍するからもう内科医という職業は無意味だよね。
と話していたんですが、
僕が考えていたよりも人工知能開発は遅く、
そして外科医の優位性もそんなに大したことがなかったなー
と感じています。
インターネットの勃興により、診断アルゴリズムは5年くらいで意味がなくなると思ってましたが、
ネットの普及も緩やかでしたし、世の中まだまだアナログが支配しています。


私は、はやく診断を人工知能に頼れる時代が来て欲しいと思ってます。

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ドロップハンドってルチーンでMRIしてますか? それ実は脳梗塞でしたの巻。

 橈骨神経麻痺ですね。saturday night palsyとも言われる橈骨神経の麻痺で、大概一過性に回復する物です。びりびりしびれると言うことが多いですが、範囲は重要ですよね。
https://www.joa.or.jp/jp/public/sick/condition/radial_nerve_palsy.html

 レジデントの時から、小さな脳梗塞と神経内科的に判別つかない事があるんじゃないかと思って診療していて全例MRI取った方が良いんではないかと感じていました。以前の施設でもこれ部長にしつこく聞いていたら、

 MRIまでとらなくても全然大丈夫だよ。どうせ一過性だから。

 ということだったので、一般的な整形外科医は脳梗塞とかそこまで心配していないのかーと思って安心していたのです。

 ところが今回の症例は単純な橈骨神経麻痺ではなく、尺骨神経麻痺も含まれていたドロップハンドだったので、神経内科の先生にご相談したら気軽に

 MRIとりましょうよ!

 って言ってもらったんで、MRI取ってもらったら、

 やっぱり脳梗塞でした!!!!!

 運動領域の小さな部分にフレア強調で白い像ができていたので、私のこれまでの診療ルチーンが崩壊し、ドロップハンドはやっぱり全例MRI取ろうと思った訳でした。神経内科の先生曰く、

 "前の施設ではもう、単独麻痺であろうがなかろうがドロップハンドはMRIって決まってました。"

ってことでした。

 なんとなくですがこのようなfailsafe的な要素って大事なのではないかと思った次第です。昨今整形外科外来もMRI即日取れるっていうのが当たり前な要素になってると個人的には思っています。頸部骨折も脳梗塞も見逃しは嫌ですからね。

 ま、これくらい小さな運動神経の麻痺は治る事が多いと思いますが、それでも脳梗塞だと他にやる事がありますからね。なんとなくMRIのない施設で外来やるのがまたおっくうになった事例でした。

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Pure motor isolated finger palsy を呈した脳梗塞の1 例
北村英二1)* 濱田潤一1) 鈴木康輔1)
阿久津二夫1) 菅信一2) 望月秀
PMIFPっていう概念があるのを初めて知りました。自分もわりと経験しているところが怖いところです。

整形内科概論、予約スタートしました!!

メルマガでは告知させていただきましたが、
整形内科ガイド、整形内科概論を出版することにしました!!!
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やっぱり整形外科外来のハンドリングをしっかり解説する本がない。
ないんです。
従来の”整形外科”の教科書には発展性を感じませんし、
こないだのThe整形内科も、なぜかフィードバックが散々な事になっています。
トリガーポイント治療大好きなんですが、
こればっかりだとPT,OTにきっと泣かれます。。
スポーツ整形の端くれとしてはこれ看過できんかったんですね。
ま、看過もクソも無く、ブログには記事が書きためてあったので、
これまとめただけなんですけどね。
表紙もこれ数年前のマンガの絵ですからね。。

やっぱりオステオパシーの本にしろ、
・何が標準的知識で、
・どこまで覚えるのか、
というようなライン引きがされていないと感じたので、
この部分を出版して、もう整形外科関連のコンテンツはひとまず満足かな
と考えています。

今回は大事な手技療法について記載がなかったりするわけですが、
スポーツ整形や徒手療法の大御所の先生を差し置いて
本を出版する自信が私にはないので、
それはまた今後の課題!ってことで、

今後ともよろしくお願いしますね!!

今回の本の対象読者は
・整形外科外来を始めたばかりの研修医の先生
・整形外科疾患のハンドリングに不安を感じてる先生
・手技療法やペインの基礎を固めたいと思っている先生。
・スポーツ整形に興味がある先生。

ですかね。できる先生は読んでも、
”こんなの当たり前じゃん!”
って思うだけですよ。でも当たり前の事を当たり前に書いてる教科書が無かったんですからしょうがないんです。

そういえば、これ、整形外科用語辞典も掲載しています。
ibookバージョンだと、検索もできるようになっているので、
https://itunes.apple.com/us/book/id1130691277

多分、初学者や看護師さんにはibookバージョンは大変便利に仕上がってると思います。
ちなみに、マンガは新規のマンガ入れて5本掲載しています!


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評価方法がわからないと診断も治療も満足にできないという点について。

外来を始めた当初は、

診断ができるようにならないと手術は絶対にできないから外来から始めなさい

という理由で早い段階から外来を担当していました。

ただ、頚部痛、腰痛、肩痛、膝痛など一般的な診断な訳ですが、自分が若い時によくわかっていなかったのは、

整形外科の一般的身体診察の方法は軟部組織の評価を重視していない。

という点です。

 手術適応の発見や除外には役に立つかもしれませんが、症状を治す部分からいうと、不十分であると思います。

 だからこそ筋肉の起始停止を全部暗記したり、Travel&Simmonsを暗記したり、身体診察のいろいろな方法を学ぶわけなんですが、これまたできる人に教えてもらう以外に方法がないという誰を信用していいのかよくわからない状態です。

 PTの言ってることは、筋肉のバランスがどうのこうのなど、ちょっと自分には未だによくわからない世界ですし、評価方法自体は簡単なのですが、誰が言ってることが正しいのかわからないし、一般的に習得できる機会というのがないと思われます。ここらへん整形外科学会に是非標準化してもらいたい部分ですよね。

 一番いいのは診察を見ながら見学するのが一番いいので、一緒に外来するのがいいんですが、そういう時間もなかなか後期研修でもとれないですよね。2−3年のうちに、有名な先生のところでしばらく外来の研修をするのが本当はいいのだと思います。

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電子出版しました!
マンガで読み解く
腰痛診療ガイドライン
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腰痛をマンガでまとめました!

初期研修レジデント
コミュニケーションマニュアル
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お役に立てれば光栄です。

整形内科概論
一ヶ月スパルタマスターコース
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リリースしました!
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