整形外科的まとめBlog

運動器疾患を担当する整形外科のBlogです。初期研修や整形外科についての話題を医療、法律、ネット文化を背景にまとめて取り上げてまっす。

感染症

これ、グーパンチした傷ですよね?正直に受傷機転を報告しない人たち。

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<以前の記事を更新しています。>

アレです。

MPのこぶしの損傷の人たちですね。

どうしてグーパンチしたら歯に当たって怪我したとか、
普通に言ってくれないんですかね。。

なにも腱が溶け始めてから申告しなくてもいいじゃないですか、、

最初はガラスって言ってたんですよ。

お風呂のガラスに気がつかず突っ込んでしまったと。

いや、これ、どう考えてもグーパンチの傷ですから、、

そして最初はMP部分での伸筋腱損傷のみでした。
他の先生が見てるから悪化しても拾ってくるだろうと思って、
私がちょっとお休みでいない隙に悪化してました。。

他の先生も、明らかな化膿性腱鞘炎を放置しないでくださいよ。。

休み明けで即効で外来デブリ+検体提出+抗生剤スタートとしました。
なんとか、ROMが戻ってくれれば、いいんですけどね。。
骨まで溶けてたから難しい気がするけど、、


今後ともよろしくお願いしますね!
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感染症的に大変痛ましい昔のニュース。。目に入ってHCV感染した女医さんの件ってありましたよね。。

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手術中にC型肝炎感染 患者の血液飛び目に付着 翌年出産の子も母子感染
http://www.livingroom.ne.jp/r/hbcv.htm
 大阪府内の病院で2002年、手術の助手を務めた20代の女性外科医がC型肝炎ウイルス(HCV)に感染していたことが29日、分かった。感染患者の血液が目の粘膜に付着 したためとみられ、外科医が翌年出産した赤ちゃんへの母子感染も確認された。

↑2002年のこのニュースですが、とても残念なニュースだったのを覚えています。

 というわけで、私の勤務していた手術室はゴーグル着用が義務づけられていました。眼鏡をしていれば安全かもしれませんが、眼鏡をしていても横から飛び跳ねることがあるので、やっぱりゴーグルかフェイスシールドが良いと思っています。

 感染症予防としては、こんなことを気にしています。

1、2重手袋

 エビデンス低いかもしれませんが、2重にしてあります。とくに人工関節なんかでは重要だと考えています。

2、手術の時に手術用眼鏡、もしくはフェイスシールドの着用
 
 上記理由によります。

3、HBVワクチン

 ナースでもワクチンの存在をしらない医療機関をこの前見つけて愕然としました。施設長が、

”自分の身は自分で守れ”ですからね、、

 かなり前時代的だなーと思う反面、抗体検査もワクチン代も支給してくれる施設は良心的なんだなと思いました。まだまだ一部の地方や私立病院は暗黒時代ですよ!手術室担当者の家族全員が準備する必要があると思ってます。

4、手術用ディスポ足袋

 使いすぎると叱られる施設もありましたが、足袋が一番安全な気がしますね。

5、宇宙服
 
 全身排気スーツはエビデンンスはあんまりないんですけどね。人工関節ですが、これもやってますね。

6、手術が終わったらシャワー

 どこに飛散しているかわからないので、とりあえず手術後シャワー浴びています。結構電気メスで油が蒸散してるのが気になります。


 こんな感じですか。二重手袋や全身排気スーツのエビデンスはいろいろ落ちていると思うんで、また教えて下さいね!

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エボラアウトブレイク その2 勝利条件と敗北条件 quarantineはいつ誰が発動させるの?

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エボラウイルスが騒がしくなってきましたね!

先進国や国内では絶対広がらない!

って感染症の先生が断言しているので安心してみていまっす。
http://www.orthopedic.jp/archives/52177095.html

米国の二次感染例は、初期に対応した施設が専門施設ではなかったと言う事で、
移送になりましたよね。
http://www.bloomberg.co.jp/news/123-NDJPTB6KLVRM01.html

日本でも専門に対応できる施設は限られるようなので、
そもそもリソースが限られるような気がします。
http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou15/02-02-01.html

1つの敗北条件とは、このリソース以上の感染者が出てしまう事ですね。

これに対応するquarantine(検疫)については、
追跡調査したり(日本)、
入国の空港をしぼったり(米国)、
入国制限や入国禁止(コロンビア)なんていう施策もありますが、

いつの時点で
誰が
どう判断するのか


という問題ですよね。

ただ単に全部施策をとる事が大事なのではなく、
経済的被害を考慮しながら天秤を取って
感染スピードをコントロールする
と言う事になると思います。

現段階ではまだ一次感染のみ心配していればよくリスクは全然低いので
(期待値0.1人以下)
そこまで心配でないのですが、

India/Chinaという大国に飛び火するのかどうかというのがキーだと思っています。
つまり、もう1つの敗北条件が、他の発展途上国に飛び火するっていうシナリオですね。
隣の超大国に行ってしまったら、事実上対策はお手上げですよね。。

ですから、”国際貢献”というのが一番大きなテーマになりますが、
医療従者としてはあまり自衛隊自衛隊と言う立場にありません。
明日は我が身と言うか、
なんか強く”言ってこい”なんてとてもとても言えないんです。

だからせめて自衛隊のスタッフが行く時は

無事をお祈りしております!!!

ということで

邪魔しない
足を引っ張らない
無事でいてねと祈る。


位しかできませんが、
なんとなく自国内に止まらない問題なので、
ここは頑張りどころなのだと思います。

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これって蜂窩織炎?化膿性腱鞘炎? 抗生剤を使用しない勇気

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先日は、ぱっと見、

化膿性腱鞘炎?

みたいにA1掌側周囲で赤く主張して、
背側まで炎症が波及している
蜂窩織炎か化膿性腱鞘炎か
という症例にあいました.

1週間前に同指のささくれが一旦悪化したとのことなので、
感染症かなーと思いました.

体質的にはアトピーではないけど、
アトピーのような肌の人だったので、
化膿性腱鞘炎かなと。

化膿性腱鞘炎といえば、

カナベル徴候 Kanavel sign

・指のびまん性腫脹
・指関節の軽度屈曲拘縮
・伸展時の激痛
・指の屈筋腱腱鞘に沿う圧痛

ですね!!

これ全部当てはまるんですね.

MRIとって、当然抗生剤かなー、と思ったんですが、
MRIでは膿がたまっていなかったので、
biopsyしても起因菌が取れないだろうなと思ったわけです。

というわけで、ルチーン通り、

NSAIDsのみ処方.

ですます事にしました.

もちろんもっと悪くなる場合はすぐ来てね、
ほっておくと関節溶けてしまう事もあるよ.
と説明はしましたが、、

結果は、





3日後、NSAIDsのみで完治です。

今回はとても勉強になって、
常日頃感染症の先生に言われ続けた、
起因菌がわかるまでは炎症を少し観察する勇気
って大事なのかなと思いました.

もちろん最初から抗生剤やってても結果は変わらないし、
指はcontractureが始まる2週までには治療の勝負をつけたいですが、
いつ抗生剤始めるかって難しいですね!!

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治りにくい人シリーズ 肌が変な人って感染しやすい?

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治りにくい人シリーズですね、

これまでは、

・仕事休まないから治らない人々。
http://www.orthopedic.jp/archives/52148362.html

・なぜか症状悪化動作を繰り返す人々。
http://www.orthopedic.jp/archives/52172811.html

・コンプライアンス悪い+喫煙者な人々。
http://www.orthopedic.jp/archives/52177446.html

と紹介してきましたが、、

今回は手術に手を出すのを少し躊躇を感じる
肌がなんかヘンな人たちです.


なぜかインプラントの成績がヨロシクない人たちがいます。

プレート入れれば感染をする.
ロッド入れれば感染する.

なんてのです.

個人的には、

・少し肌がネトネトしている人
・アトピー
・喫煙者

っていうのはやや感染にはリスクなのかもとか思ってます。

喫煙者とかも触るとなんとなく喫煙者かどうかとかわかるので、
手術前に肌を観察しておくのは大事なのかなとか勝手に思っています.

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エボラアウトブレイクって言っても、ちょっとよくわからないんですよ。

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エボラ出血熱ですね。

アフリカで流行してるって言うのですが、
この病気イマイチよくわからんのです。
どうして出血するの?とか。

⬇にエボラの疾患についてのまとめがあります.
http://blog.livedoor.jp/xcrex/archives/65803156.html
⬆をよむとどんな病気かわかるのですが、
それでも、なんとなくイメージできないので、
例えるとすると、接触感染ので感染すると言う事なので、
整形外科と接触感染と言えば、
ノロウイルスですね.

致死性のノロウイルスが流行ってると思えば、
なんとなく理解できなくもないですが、、、
これ、おっそろしいですよね。

ただノロがどうして感染性が高いかと言うと、
接触感染に加えて、飛沫感染もするからなんですね。

エボラは乾燥すると不活性化されるようなので、
ここが違うようです.

ノロウイルスなんかが病棟で流行すると、
標準防護していてもナースがバタバタ倒れて、

病棟回んないー!

みたいな事態になったこともあるので、
そんな病棟にエボラなんて来たら病棟は全滅かと思ってましたが、
飛沫感染しないならそこまで心配しないでいいのかもしれません.

ま、感染症の先生は、絶対日本では広がる可能性はない!!
って言い切ってますから、多分大丈夫でしょう.

これまでの臨床経験で、感染症の先生が間違ってたって事、
ほとんどないんです。

ちょっと納得はいかないところはありますが、
安心して、心配してみる事にします!

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拝啓 日赤様 献血の安全性のための施策案

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いつもお世話になっております。

先日、献血関連で悲しい出来事がありました。
http://www.nishinippon.co.jp/nnp/syasetu/article/55997
____________________________
エイズウイルス(HIV)に感染した男性献血者の血液が日赤の安全検査をすり抜け、2カ所の医療機関で2人の患者に輸血され、うち1人がHIVに感染した。
____________________________

でも、そんなこと予想されてましたし、今回が初めてじゃないですよね?

まだ国内では若干増加傾向ですし、
HIVなんてもうそんなに珍しい病気じゃないんだし、

どんなに高感度な検査に変更したって、
window periodの期間はどうしても無理なんだから。

こういうことはなくならないでしょう。

ですから、
どうしても公衆衛生的な対策にかかってくるのではないでしょうか。

今回は検査目的で来て、
検査結果教えてくれないと知っても、
そのまま献血してしまう人を減らすことを考えてみましょう。

1、
ヒトは易きに流れる。

のど渇いてるときに、
10秒で無料で麦茶のめるのに、
30分かけて、500円の麦茶は買いに行きませんよね?

今回も、
HIV検査は自治体で無料で受けられるのに、
どうして献血に行くのか?
ということですが、
ダメって言ったって、
やる人はやるので、
献血よりもアクセスしやすいHIV検査法を考えるべきです。

幸いなことに、

血液検査よりも簡単な、
唾液でスクリーニングする方法がありますので、

http://journal.kansensho.or.jp/kansensho/backnumber/fulltext/67/1031-1037.pdf

http://jaids.umin.ac.jp/journal/2011/20111303/20111303132136.pdf
(narumita先生に教えてもらいました!)
(まだ採算性の問題で日本に入ってきてないんだそうです。。)

唾液で検査できるのに、
わざわざ痛い検査する人は少ないはずです。

この方法で、

1、メール。
2、検査キット自宅に無料で届く。
3、キットを送付する。
4、結果を受け取る。

という流れを作れるとよいですね。

もちろん保健所で簡単に検査でもいいですね。
ただ、
多分保健所に行くという行為が、
またハードルが高く、
献血ならカモフラージュできるから
という心理的な要素があるのだと思います。

(郵送の発想自体は、僕が見学に行ったUSAの施設に準拠してます。)


2、
一旦流布した情報はお金をかけないと消えない。

つまりですね、

1、HIVにかかったかもしれない。
2、献血で検査してくれるんだったかな。


という誤った認識が流布していることが問題ですね。

ですから、これは、お金かけて

おはよううなぎ!
クラスのCM打たないとダメだと思いますね。



というわけで、提案する施策案として、

1、HIVの唾液検査を無料でおこなう。
2、大々的にこれを広報する。


これが対策だと思うのですが、
いかがですか?

やっぱり
文化祭でHIV検査無料でするとか、
保健所で毎週木曜日に検査しますとか、
誰かにかち合ったりしたら気まずいでしょ?

だから、
絶対郵送のシステムのほうに、
流れてくれると思います。


そして、この事業を誰がやるのかって言ったら、


Q:献血事業の安全性はだれの責任か?
A:日赤でっす。

僕は、日赤がやればいいと思うの。

コスト上がっても、献血コスト上げればいいんだし、
HIV早期発見で、リスクも減らせるんだし、
なによりHIVの増加を減らすことで、
日赤血の安全性を担っていますなんて
誰も文句言えなくなっちゃうと思うけどね!!


というわけで、
HIV事業の推進は、
献血の安全性の担保もためにも必須だと思います。


いかがですか?

日赤さんよろっしくですね!!

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蜂窩織炎?痛風発作?四肢炎症の標準治療って何してますか?

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四肢がちょっと赤く腫れてくる場合ですね。

なんかかしらの原因で赤く腫れ上がって来る場合があります。

一週間外来をしてたら2-3人は来ますかね。。

いつも

蜂窩織炎なんだろうか、痛風発作なんだろうか。

ということで、

外来では

痛風検査

を施行してしまいます。

どちらの診断でも、
とりあえずの初療はNSAIDsでお茶を濁すのですが、

問題は、

悪化する場合と、
既に抗生剤で治療されてしまっている場合です。


特に後者の、
初診で抗生剤のみが処方されて回ってくる場合ですが、
最初のオプションで、蜂窩織炎Dx=抗生剤内服とする先生も多いので、
これしょうがないのですが、
もう何がなんだかわからなくなるんですね。
次の治療は、

抗生剤を切って抗炎症剤から治療スタート。
もしくは
抗生剤に抗炎症剤を追加して治療スタート。

としてます。

あとは、
抗炎症剤でも悪化する場合で、
悪化する場合は抗生剤処方を考慮するのですが、
これまた抗生剤内服処方しても悪化する場合は、メンドクサイですね。

抗生剤の注射にして、収まるケースがほとんどですが、
これ血液培養とかしないケースがほとんどなので、
抗生剤IVにしても改善しない場合は、
整形外科で収拾つかずに詰む可能性がありますよね>。<
(血管炎とか他の鑑別診断も入ってきます。。)

経験的な治療で大丈夫なことがほとんどですし、
体温が上がっていない場合もあるので、血液培養とかは、

蜂窩織炎ごときで血液培養なんかとってんじゃねーよ!

みたいな無言の圧力みたいなのを感じて、ちょっと気が引けるんですね。。

皆さんはいつもどうしてますか?

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激烈に歯が痛い!歯周病は治りにくい。。

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歯周病にヤラレて、グロッキーなorthopedicsです。。。
以前歯科医の後輩にいろいろ教えてもらった内容を備忘録としておきます。
だいたい忙しいのにかまけて歯科医に年一回を行ってなかったのが悪いんです。知ってます。。。
医師の不養生というやつですな。。イタイイタイ。

以前、ウイルスにやられないライフハック10のまとめ でまとめた内容です。
http://www.orthopedic.jp/archives/52077584.html

よく理解されていない歯磨きのポイント

1、なるだけ、軽く歯磨きをすること
歯磨きは摩擦で歯が削れるらしく、本当に軽い力ですることが重要なようです。

2、毎食後磨くこと
やっぱりこまめに歯磨きが重要なようです。

3、音波歯ブラシはお薦め
やっぱり上記条件にあるのは音波ブラシのようです。
私はフィリップスを使用していますが、
携帯性のいいポケットドルツなんかを使用している先生も多いですね。
フィリップス、くすぐったくないですか??

↑コップで充電できるタイプができたせいか、かなり安くなりましたね。
いろいろチェックしてみてください。。
コツは、最初に替ブラシを大量に買ってしまうことです。
掃除機とかプリンタとか消耗剤セットのものってめんどくさいですよね。。

4、歯間ブラシは効果的
歯科医からは毎日するように!とお叱りを受けています。
僕の担当の歯科医の先生はキレイな女医さんなので叱られるのツボにはまりますね。。


まぁ、記事かいてるおまえがこんなだったらなんにも説得力ねぇよ。
というのは置いておいてですね、

とりあえずロキソニンのまないと痛みでのた打ち回ってるので、はやく治療しに行こうと思います。

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初めてロキソニンの偉大さに感謝しているorthopedicsより

プレート創部の感染は危険な兆候:プレートはエアが入ると即感染ですね。。

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ERをやってて困るのが、他科のした手術のあとのトラブルです。

他科の先生が外科や整形外科などアクティビティが高ければ夜も連絡つきますが、

夜連絡つかない科もあるんですね。。。
(もちろん夜連絡つかない整形外科医もいると思われ、、、)

特に骨折、プレート術後のちょっとした感染ですが、
最初のちょっとした感染という時期には、

既に中はどろどろ。

という場合が多いです。

プレートは抗生剤入院で治療可能な場合も多いのですが、
プレート抜去を余儀なくされることもあります。

プレート感染の時の治療オプションはいくつかあるのですが、
みなさんの施設の標準オプションはどんな治療ですか?

プレート感染はホント、初療が肝心で、
基本的には感染の原因の菌に当たった抗生剤で叩くのが基本ですよね!!

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個人的には口腔外科のプレートの感染率が低いのが不思議でしょうがないorthopedicsより
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