整形外科的まとめBlog

整形外科専門医が監修しているBlogです。初期研修や整形外科についての話題を医療、法律、ネット文化を幅広く取り扱います。専門医試験対策はアップデートされますので過去ログ参照してください。

手外科・手の外科

ケナコルト 注射3回で治らないときは手術なんですけどね、、

腱鞘炎ですね.

大概注射でよくなります。

ひさびさに3回の注射で治らない人が来たので、
手術かなーと思ってたんです.

というか、この人はわりと特殊な人で、
A1だけでなく、A2にも腱鞘炎があるんですね.

ですから、A1症状が取れたらA2にも注射するかを悩んでいたんです.

2回同部位にしてもよくならないので、
A2に最低容量で注射したんですが、
一応症状消失となりました.

この部分の手術はちょっと躊躇するので、
注射で逃げれればいいんですが、
繰り返したくない部分でもあるので、
次は手術かなと思います.

患者さんにもここは難しいから、
手術するにしてもA1をあけて、
ダメならA2の手術も必要かもとは言ってあるんですけどね.
(全部切れないし、ちょっと嫌ですよね。)

みなさんはどう治療してますか?

今後ともよろしくお願いしますね!
eseikeiUntitled

↑のロゴ、ぽちっと押してみてください。
blogランキングへの投票・リンクになります。

なんなの馬鹿なの?どうして抜爪するんですか?

昨日の外科の当直の先生ですね、、、一言言いたいというか、、

爪が汚染されてたといって、
抜爪された患者さんが外来に回ってきたんですね。
爪はどこに行ったの?
と聞くと、外科の先生が捨ててしまったと、、、

爪があれば創傷治癒が早く完了するのに、
爪の甲がなくなると、とっても時間がかかるのです。

特に手の爪は油とかでよっぽど汚れてても、
洗浄して消毒して使用します。
感染例はほとんどありません。

爪さえあれば、シラー法でもなんでも治療するのに、、

爪は、爪の根元の再生と、
爪の甲でも再生を担当しているので、
爪がなくなってから再生させるの、とっても時間がかかるのですね。

患者さんも爪の形を気にされる方も多いし、
手の指の爪って結構機能的にも重要なんですね。。

つめなんて乗っけておくだけで再生するんですから、
整形外科以外の先生も、爪の治療をよろしくお願いしますね!!

ま、他科の先生からも、
お互いにそういうこと思うこと多いんでしょうけどねー。

爪の処置だけで夜呼ばれるのも、あれなので、
こういうのはある程度はしょうがないんだと思ってます。

今後ともよろしくお願いしますね!
eseikeiUntitled

↑のロゴ、ぽちっと押してみてください。
blogランキングへの投票・リンクになります。

訂正:Quadriga effectについて

nykuo先生から以下の様なコメントを頂きました。
いつもコメントありがとうございます。

______________________________

いつも興味をそそられる記事をありがとうございます。
横槍的なコメントになってしまいますがご容赦ください。

手外科診療において関節拘縮が非常に忌むべきものであることはおっしゃる通りですが、
私の知識でははQuadriga effectは本来的には拘縮とはまた別のものだと思います。

FDPはFDSほど各指のmuscle bellyが分離していないので共同運動をします。
そこでFDPの損傷を修復する際に過度に遠位に引っぱりすぎると
muscle bellyも遠位にひきずられ、他指の有効なexcursionが得られなくなり、
握力が落ちたりうまくFDPが働かないという現象を意味しているのだと記憶しています。

そこから、関節拘縮が他指に波及するという場合にも派生的な意味で
使用されている現実があれば不勉強で申し訳ありません。

______________________________

というわけで、確かに、メカニズムが異なると思うので、訂正させていただきます。
申し訳ありませんでした。
nykuo先生ありがとうございました。

@@とマイクロ鑷子は使いよう。血管、自分で挫滅させてませんか?

yuu2332
 今回はマイクロ鑷子についてです。
私はマイクロ鑷子の使い方って結構難しいと思いますし、
初心者のマイクロサージャリーでのミスの多くは、
マイクロ鑷子の使い方に起因すると思っています。

どういうミスが多いかというと、血管や神経をマイクロ鑷子で捜すため、
軟部組織を挫滅させ、ずたぼろにした挙句、

組織ないですねー。

ってなる結末です。

組織がないんじゃなくて、おまえが壊してるんだよ!

と思うのですが、本人にはわかりません。

下手だから。

末節の指紋の中心以遠の損傷の場合はともかく、
普通に挫滅した組織でも、血管が探せないほうが珍しいような印象があります。

ポイントは、

・大きく展開する。
・プレパレーション技術を上げる。

 ということなのですが、
うまくならない人はなぜかうまくならないのです。

結構経験してる人でもプレパレーション下手な人はずっと下手だし、
展開を小さく終わらそうとする人も無駄に時間かかります。
基本トレーニングなってない人は、年取っても全然うまくなりません。

 私はマイクロ鑷子は血管を傷つけかねないので、
先の丸いマイクロ鑷子を使ってます。
あとは、別に普通の鑷子や形成剪刀ですね、
これで展開はほぼ問題ないので、
プレパレーションの仕上げにしかマイクロ鑷子使わないかもしれませんね。

 どうしてこんなこと考えているかというと、
マイクロ講習でVeinGraftで私は手間取ったからですよ!!!
動脈とは違い、少しでも穴を開けると失敗するのです。
Veingraftはほぼプレパレーションで決まってしまうため、
いまだにVeinのプレパレーション失敗してキー!!
となる時もあるので、Veinってやっぱり難しいですよね。。。

今後ともよろしくお願いしますね!
eseikeiUntitled

↑のロゴ、ぽちっと押してみてください。
blogランキングへの投票・リンクになります。

手関節痛で整形外科医が考えること。 

kossetu

手関節痛ですね。

外傷があった場合、橈骨遠位端骨折、TFCC損傷などをまず思い浮かべますが、
これらの外傷は時に診断が困難で、
MRIを使用しないと骨折がわからない場合も稀にありますが、
だいたいレントゲンや診察などの併用でわかります。

外傷で否定しなければいけない骨折は、、

舟状骨骨折です。

SnuffBoxという部分を押して、圧痛がないかを確認することが重要です。
舟状骨撮影で通常診断しますが、
レントゲンで診断できるかというと、、、診断できないことがあります。
MRIにて否定する必要があります。

orthopedicsは数例初診のレントゲンのみの診断での
整形外科専門医による骨折見逃しを見たことがあります。
それもショートの固定をされていたのにもかかわらず
(単純レントゲンでは骨折(-)にしか見えませんでした。)
転位して手術になってしまっていた症例もあったので、
初期固定ですね、
つまり、サムスパイカシーネ固定が重要なのだと思っています。

つまり、手関節の外傷は、
MRIを取るまで骨折がないことを結局否定できないことがあるのです。
ですので、通常外来もしくは手の外科外来までつなぐことが重要になります。

そして外傷ではない手関節痛の場合ですね。

一番多いのは、ドケルバンですね。(de Quervain disease)
母指伸筋腱と外転筋腱の腱鞘炎ですね。

finkelstein testなんかで診断可能です。

意外にTFCC損傷も多かったりする印象もあります。
陳旧例で、もう外傷の契機がわからなかったりする場合もあるのかもしれません。

キーエンベックはあまり診ないですし、
頚椎由来の痛みの場合もありますが、
こんなのもまぁ稀かと思います。

外傷でも月状骨脱臼とかいろいろありますが、
基本は診察して、
レントゲンとって、
必要ならMRIとって、
必要なら固定する
というパターンでいいんじゃないかなとか。

と、こんな感じで整形外科医として診療しています。

まぁ、わりと困るのは、妊婦さんやお母さんの腱鞘炎ですね。
湿布すら処方できないケースもあるので、

母は我慢するしかないです!

っていうようになりますが、
ここはやっぱり家族のサポートが欲しいところですよね。。

今後ともよろしくお願いしますね!
eseikeiUntitled

↑のロゴ、ぽちっと押してみてください。
blogランキングへの投票・リンクになります。

指先は安定してますか?3点支持は登山でもマイクロでも基本中の基本。

マイクロで指震えてないですか?マイクロサージャリーですが、基本手技は基本姿勢の問題に帰結します。

 指先を安定させるためには、手を安定しなければいけません。指を安定させるために、手で3点固定状態を作り上げるように努力します。手を安定させるには、手術台といすを安定させなければいけません。ガタガタするいす、ガタガタする手術台、マイクロ手術ではおさらばしたいです!

 というわけで、マイクロ手術はいかに指先を安定化させるかというのがポイントになります。不安定な状態で技術を磨くよりも、いかに安定したポジションに持っていけるか、自分の得意な定型必勝パターンに持っていけるかが勝負になります。

 もちろん定型必勝パターンは1つあればいいのですが、できれば2パターンあったほうが条件が悪い状況でも縫合できますし、自分の得意な定型パターンを何種類か準備してマイクロ手術に望むことになります。

 左手でも安定してできるようにするパターンを作っておいても良いですし、どういう方法でも縫合をどちらからでもできるように得意な方法を何通りか持っていると、より早く手術ができるんじゃないかと思っています。

 ポイントは、難しい状態で手術をしないことです。とても難しいことをできる必要はマイクロにはあまりありません。どうやったら簡単な問題に置き換えられるのか。というのが、問題だと思います。ぁ、でももちろんマイクロサージャンはVeinGraftくらいはできないと困りますよ!!

今後ともよろしくお願いしますね!
eseikeiUntitled

↑のロゴ、ぽちっと押してみてください。
blogランキングへの投票・リンクになります。

手外科?手の外科?オススメの手の外科の教科書

 オススメの手の外科の教科書ですね!医学系の教科書って信頼に足りるのか?本当にあってるのか?そして網羅しているのか?というポイントがあると思います。

 日本の教科書はこれまでは引用文献がなかったり、絵がモロに嘘だったり、臨床経験がない人がレビューや教科書書いてきた背景があるので教科書の信頼性が低いような気がしています。最近はかなり改善されてきてはいますが、その傾向があることは否定できません。最近でもとある教科書のイラストに大きな嘘を見つけてしまいその教科書自体に幻滅を感じたところです。イラストが売りの教科書のイラストに明らかな間違いがあるようなレベルは本当に改善してほしいです。。。

 これまで手の外科関連で困ったときに参照する教科書というのは実は新潟手の外科研究所の教科書です。新潟のセミナーに参加してアップデートされた教科書をゲットするのが最善かと思います。研究所の先生方の偉業には本当に頭が下がります。いつもありがとうございます。

1、新潟手の外科研究所の教科書

非売品であることが味噌ですね。手に入らないんですよ。。。

2、私の手の外科

 スタンダードな手の外科医はこれでまず勉強していました。下記Greenとセットなので、やや高い買い物になります。手の外科医は出費がつらい!!
 ↑こんな凄い教科書ですら、著者いわくこれでも知ってること全部書いてないんだ☆という事のようなので、手の外科の奥の深さをうかがえます。
 手の外科は脊椎外科や関節外科のように、派手さがまったくない上に超マニアックで教科書も高く、非常に厳しい分野ですね。。手の外傷は結構多く、手の外科医は他の追随を許さないので、ニーズは高い科だと思いますが、参入障壁のようなものを感じます。

3、Green

私の手の外科医上司はこれでまず勉強していました。スタンダードですね。

4、手その機能と解剖

最近では、上羽先生の教科書が良いという流れになっています。

5、Rockwoodで済ませてしまう!

 非常にまずい状況ですが、1の手の外科の教科書がよすぎてですね。私は5の選択になりました。手の外科に進まれる皆さんは是非ほかの教科書を購入してください。結構ipadで見るのも便利そうなので、電子書籍もオススメだそうです。教科書を自炊(電子化)したとしてもデータ大きすぎてデータベースとして活用難しいかと思うので、考慮してみてもいいかもしれませんね。。

今後ともよろしくお願いしますね!
eseikeiUntitled

↑のロゴ、ぽちっと押してみてください。
blogランキングへの投票・リンクになります。

腱鞘炎治療:ケナコルトAの合併症。白魔法にもリスクがあるのですよ。。

今回のテーマは前回ご紹介したケナコルトです。

この薬を副作用を減らして比較的安全に使えるようになるまでに多くの人に合併症が起きたのを見てきました。
まぁ整形外科合併症に限り、大きいものから小さなものまで、、

・感染
 わりと感染起きるんですよ。腱鞘炎注射の感染はブドウ球菌とかの急性感染だとわかりやすいのですが、非定型好酸菌のような弱毒菌で本当に感染しているかどうかわからないけど拘縮+mildな炎症というのがめんどくさいですね。まぁ、開けてしまえばどうと言う事はないと思います。どうせ腱鞘炎でも注射でダメなときは手術なんですから、、腱鞘切開も、デブリードマン+細菌検査も、手術にはかわりません。。。手術すると白いの結構残ってますよね。。

・腱損傷
 これは高濃度のケナコルトを多用していたときによくおきていたようです。。。突然ブチっとくるらしいので、厳しい合併症ですね。あとは注射する深度にも注意すればある程度防げるんじゃないかと勝手に思ってます。。

・皮膚陥没
 普通の手掌に施行する場合でも、皮膚にもれる場合、問題になるのがde Quervain disease(ド・ケルバン病)の時ですね。皮膚の直下にあってなかなかやっかいです。まぁ皮膚が露出したり感染を被ると厄介な気がしますね。。

・皮膚の白色化
 女性に文句言われることがあるようですね。。女性のような男性も文句言いそうですね。。oops...

投与量の加減と深度の問題もあるかなと思ってます。

 というわけで、以上、私の腱鞘炎治療の経験談でした。。一度ケナコルトが発売途切れたとき、どうしようかと思いました。腱鞘炎は手術めんどくさいし、、、ほぼ全例ケナコルトで治癒させれているから良い治療法だと思っているのですが、、、
(ちなみに今年の腱鞘切開手術はなんと0!です。神経縫合手術より少ない!!)




今後ともよろしくお願いしますね!
eseikeiUntitled

↑のロゴ、ぽちっと押してみてください。
blogランキングへの投票・リンクになります。

以下ケナコルトA/トリアムシノロンアセトニドのDataです。再掲します。

トリアムシノロンアセトニド
http://www.bms.co.jp/medical/basic/phka/faq.html
ケナコルト‐AR 筋注用関節腔内用水懸注 40mg/1mL

(関節腔内注射、軟組織内注射、腱鞘内注射、滑液嚢内注入)
通常、成人にはトリアムシノロンアセトニドとして、1回2~40mgを関節腔内、軟組織内、腱鞘内及び滑液嚢内にそれぞれ、注射又は注入する。原則として投与間隔を2週間以上とすること。なお、年齢、症状により適宜増減する。

例2)腱鞘炎(ド・ケルバン病、ばね指):3~6ヶ月2)
2) 臨整外 41(2),115-121(2006) 【KAA6-004】

花粉症・腱鞘炎の特効薬、ケナコルトの害と悪って何?

 今回は、整形外科医としてはなじみの深いケナコルトですね。職場の形成外科の先生に頼まれてよく注射してましたっけね。。花粉症の症状も高度になると本当に劇つらい!ので注射でよくなればと思う気持ちもわからなくもありません。

  ケナコルトは腱鞘炎やら手根幹症候群にとても効果的なので、私は多用しています。ケナコルトでいろいろ治療していい成績だと思っていますが、結構ネットでは悪評が高いのです。

・ゆうき耳鼻咽喉科
http://yuuki-jibika.com/index.php?id=21
悪いステロイド治療の代表例のような書き方ですよね。。

・減感作療法
http://shimonagaya.com/desensitization.htm
減感作療法などが実は有効なようです。確かにアレルギーの女子高の友人が仙台まで行って減感作療法うけてましたね。肌と声が妙に色っぽくなって帰ってきてびっくりした経験があります。。

整形外科医としてわりとケナコルトを外来でばしばし打っている身からすると、

・そこまで注射が悪いか?

と思ってしまいますが、ケナコルト注射の感染率も結構高いですし(DM(糖尿病)の人には私は適応外だと思っています。でもDMの人の腱鞘炎だらけじゃんーっておっしゃるとおりです!!)それでも腱鞘炎手術よりはリスク低いと思いますが、ステロイド注射なので他の副作用も多いので結構躊躇することもあります。

基本的に注射を怖がらず、リスクを理解できて、合併症のない、健全な人に注射することにしています。

注射はイヤです。>じゃぁ飲み薬から始めましょう。
ばい菌が入るんですか!!>じゃぁ飲み薬から始めましょう。
糖尿病があります>じゃぁ、糖尿病の治療から始めましょう!

でも飲み薬で治れば困らないんですよね。。





最低容量が2mgなのも初めて知ったので、今度から低容量でがんばってみようと思います。

今後ともよろしくお願いしますね!
eseikeiUntitled

↑のロゴ、ぽちっと押してみてください。
blogランキングへの投票・リンクになります。


以下ケナコルトA/トリアムシノロンアセトニドのDataです。

トリアムシノロンアセトニド
http://www.bms.co.jp/medical/basic/phka/faq.html
ケナコルト‐AR 筋注用関節腔内用水懸注 40mg/1mL

(関節腔内注射、軟組織内注射、腱鞘内注射、滑液嚢内注入)
通常、成人にはトリアムシノロンアセトニドとして、1回2~40mgを関節腔内、軟組織内、腱鞘内及び滑液嚢内にそれぞれ、注射又は注入する。原則として投与間隔を2週間以上とすること。なお、年齢、症状により適宜増減する。

例2)腱鞘炎(ド・ケルバン病、ばね指):3~6ヶ月2)
2) 臨整外 41(2),115-121(2006) 【KAA6-004】





伸筋腱損傷:指が一本が拘縮・癒着で動かなくなるということ。邪魔なやつはいない方が仕事ははかどる?

MP/PIP関節が動かないとこのご時世困ったことになりうる。

今日、PCをこれだけ使う時代なので、指がかなり致命的な怪我になります。つまりは料理で少し指深く切っちゃったくらいの怪我で、職を失う可能性があります。なぜって、指が動かないからですよ。

どうして指が曲がらないかというと、背側の傷では指を伸ばす腱が切れている、もしくはくっついて滑走しないことが原因ですね。指を伸ばす腱は複雑に入り組んでいて、この部分には3本くらいの繊維が入り混じり交差していて、とても複雑に動いている。具体的にいえば、LateralBandもしくはCentral slipの断裂もしくは癒着があるんだと思います。

ここの損傷は、当初はROM的に大丈夫なように見えても損傷に応じて全例あけて(手術して)完璧に丁寧に修復してきました。腱が大きく欠損している場合もあるので、なるべく修復して術後長期にフォローです。ご存知の通り伸筋腱損傷にはさまざまなプロトコールがあります。部位によりますが多くは保存療法でよいと書かれていますね。

しかしながら修復しても見栄えがよくならなかったり、かえって悪くなった印象もあったのと、ROM悪化例をこれまでさっぱり経験しなかったので、これまでこの治療に本当に意味があるかどうか確信がもてなかったのです。
(これまで私の腱損傷見逃し例はレジデントの時のEPL断裂一件です。あんな小さな傷で腱切れてると思わなかったんですよ。指動かないとも訴えなかったし、、)

でも今日の人を見る限り、悪化時の結果は悲惨ですね。今日の人はずいぶん前に発症した陳旧性のCentral slip断裂。初診は本当にちょっとの包丁傷だったのです。。
(他院外科ドクター処置というやつですね。。整形外科でも多分同じ感じでしょうね。。)

こんなのはROMトレーニングしても、もし腱が切れてしまっていると、切れているものは元にもう戻らない。関節なんか固まりだしたらもうアウトであります。(つまり固まるまでの2週間が勝負)

多分、伸筋腱はいったん癒着したり、悪さすると、なぜか断端の腱組織が癌組織みたいになって周囲にへばりつくから、なにやってもだめだろうなという感触を持っています。
(もちろんさまざまな再建術がありますね!RAの人の手術をよくみましたが、そこそこ動くようにはなりますね。でもそこそこで完全ではなかったでしたね。。。)

この疾患は最初の診断がだめなら絶対だめな典型例かなと。初診がすべてを決める。

たかが指一本、されど指一本。指一本の治療にかかる時間は2ヶ月以上に及び、費やされるエネルギーといったら、、、トイレで利き手で紙もふけない苦痛を2ヶ月以上というのはわりとしんどいですよね。人を攻撃したくなる気持ちも理解はできます。(って本当にやらないでくださいね!!!)

 再接着を経験してきたものとしては、機能を失った指は治療をするのも1手ですが、MPまで固まった場合は治療困難な場合の定石は切断もありうると考えています。なぜって、それは修復よりも仕事の復帰が早いからです。。。




(もちろんまずはお近くの手の外科センターにて治療法をまず相談するのが良いと思います。よろしくお願いしますね。)

今後ともよろしくお願いしますね!
eseikeiUntitled

blogランキングになってますので、↑のロゴ、ぽちっと押してみてください。

TFCC損傷をさがせ!

 TFCCとは三角線維軟骨複合体 (Triangular FibroCartilage Complex) の略です。まぁなんてことはなく手関節捻挫のことですね。手の外科外来だと10人に1人くらいこんな人が来ます。シーネして3W固定で大概はよくなりますが、わりとよくならないこともあります。

 MRIや関節造影にて診断がつく?ようです。治療法は内視鏡?や普通に手術して縫合でしょうか。

TFCCあたりの外傷のポイントは、

・伸筋腱損傷が合併していることがある。
・開けるとわりと靭帯は痛んでいる確率が高い。
・手術してもよくならないこともある。
・注射などによるIatrogenicな問題も散見。。

という感じかなと思っております。
TFCCの手術も限られた医療機関でしか行っていないと思います。

いわゆる突き指について

いわゆる突き指について

突き指です。手の外科外来では一般的な患者さんです。突き指でも実は骨折していることも多く、中節骨PIP関節内骨折、末節骨亀裂骨折など保存療法でよく直ってしまう骨折も多いには多いですね。少しでも腫れている場合は骨折している可能性が高いと思います。

そして手術をしなければいけない骨折も多く存在します。骨性マレット、整復できない基節骨骨折、離れすぎてしまった関節内骨折。そして骨折はないけど軟部組織損傷がある場合も手術をしないと指の機能が保てなくなることがあります。(掌側板や側副靭帯損傷治療には所論ありますが、、)

そしてしばしば指の怪我は初期の治療判断が鍵になる場合が多く、最初に見てもらった先生により予後がかなーり異なります。

それでも突き指で接骨院に行きますか?
信頼できる手の専門の先生に最初から見てもらったほうが良いですよー。

いわゆる指の骨折について

いわゆる指の骨折について

指の骨折は小さいわりに日常生活にとても不便です。固定をしていると水仕事はできない。細かい作業ができない。力作業ができない。小さいからと侮って治療が長引くとかなりのストレスになります。

指の骨折の治療原則は、
・骨折治癒には最低4-6週かかる。
・2Wで関節は拘縮をはじめる。

ということです。つまり固定期間が長すぎると、固まってきてしまいますので、指の治療は動かしながら直すことが基本となります。

多くの指の骨折は手術しないで直る場合も多いですが、残念ながら手術をしないと機能が回復できないケースも存在します。
マレット指、腱損傷、関節内骨折などは治療が難しい場合もあるので、手外科・手の外科専門医を受診するのが無難かと考えています。

今後ともよろしくお願いしますね!
eseikeiUntitled

↑のロゴ、ぽちっと押してみてください。
blogランキングへの投票・リンクになります。
電子出版しました!
マンガで読み解く
腰痛診療ガイドライン
eseikei5
腰痛をマンガでまとめました!

初期研修レジデント
コミュニケーションマニュアル
eseikei5
お役に立てれば光栄です。

整形内科概論
一ヶ月スパルタマスターコース
eseikei5
リリースしました!
最新コメント
アクセスランキング
eせいけいメルマガ(PC用)
HN
職種
名前
email
登録すると、規約に同意するものとします。
医療情報を扱うため職種の入力のご協力をよろしくお願いいたします。
バックナンバー
RSS/Contact
icon_06RSS登録はこちらから
相互リンクのご連絡はこちら☆ 医療相談についてのガイドラインはこちら☆
livedoor プロフィール
関連ページ
eseikeijWiki eせいけい
 ブログの内容をまとめたページです。整形外科専門医試験対策もまとめてみました。
eseikeijメルマガ eせいけい 
 メルマガをはじめました!応援をお願いいたします。
 
Amazonライブリンク
ブログランキング
アクセスカウンター
  • 今日:
  • 昨日:
  • 累計:

  • ライブドアブログ