整形外科的まとめBlog

整形外科専門医が監修しているBlogです。初期研修や整形外科についての話題を医療、法律、ネット文化を幅広く取り扱います。専門医試験対策はアップデートされますので過去ログ参照してください。青森・東京・関西圏対応

整形外科手術

アンケート分析 視聴者の地域性調査

実は以前から保育園無料化と整形外科インプラントの調査をしていましたが、
(インプラントは投票を締め切り、再度新しい投票を始めました。)

保育園完全無料化
http://blog.with2.net/vote/v/?m=va&id=103835

整形外科インプラント
http://blog.with2.net/vote/v/?m=va&id=102637

アンケートに協力していただいた方のインプラントの地域性は
図1

となっており、圧倒的に関東の方が見ていらっしゃいました。

検索的には全国から来るはずなのですが、
もしかしたら勤務先なども影響しているのかもしれません。

保育園の方の記事はなぜか兵庫の方が多く、
zu2

兵庫の人は保育園に困っているのかな?
とか思いました。

インプラントのアンケートでは圧倒的に男性が多く、
保育園の投票は女性が主でしたので、

インプラントは整形外科の先生が、
保育園については看護師さんなんかが投票してくれてるのかな?
と思ったのですが、

看護師さんは無料化に賛成してくれるかと思いきや、
そういう訳でもないので、面白いなと感じました。

確かに24時間空いてる保育園を整備してほしいとか、
そういうニーズの方が高いのかもしれませんね。

今後ともよろしくお願いしますね!
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整形外科インプラントメーカー人気投票を再開します!

 前年度多数の方に参加頂き無事に終了した整形外科インプラントメーカー人気投票ですが、今年度もやりたいと思います。

上位メーカーには今回は素敵なプレゼントも勝手に準備します!是非是非参加ください!


メーカーさんは

1,日本ストライカー
2,日本エムディエム
3,Depuysynthes ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社
4,ビーブラウンエースクラップ株式会社
5,ジンマー株式会社
6,スミス・アンド・ネフュー株式会社
7,Biomet Japan
8,Medtronic Sofamor Danek
9,ミズホ株式会社
10,ナカシマメディカル株式会社 (帝人ナカシマメディカル株式会社)
11,HOYA Technosurgical株式会社(旧ユニテック)
12,JMM 京セラメディカル株式会社
13,KiSCO株式会社 大塚medical株式会社
14,日本リマ株式会社

という形で行きたいと思います。
インプラントメーカーはブログで随時紹介してきますので、
ご協力よろしくお願いしますね!

内容に問題あるようでしたら、またメーカーの追加などある場合は教えて下さいね!

今後ともよろしくお願いします!
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TES(Total en bloc spondylectomy);骨メタがあっても単発であれば根治を目指せるってすごいですよね!

 今回はTESですね、TES(Total en bloc spondylectomy)、簡単にいうと脊椎全部をぶっこぬいて固定するわけです。

 以前いた施設では単発の脊椎メタだけあれば根治目指してTES!という決まりでした。(全体的には徳橋スコアに準じるってことです。)金沢大学の先生の講義など見ていると、わりと単発でなくても根治治療をしている症例もあり、整形外科手術の発展を感じました。

 講義の内容は

・2年に1回は癌の検診を受けてください。癌になっても早期で対応できます。
・消化管の検査は1年に1回受けてください。

 的な流れで、癌の治療の総合戦略を講義されていました。そのかわりメタの治療戦略のお話はあんまりなかったような気がするんですね。徳橋スコアに準ずるって事なんですかね。なんとなくかなりオーバーに治療しているような印象を受けたのですが、金大の先生教えて頂けると幸いです。

 癌の治療はほぼ癌センターに集約されるようになってきていると思いますが、わりと整形外科手術が高度にできる施設というのも限られると思うので、こういう治療を複合的に行える施設というのも限られるのかなとか思っております。

 脊椎メタがあったらもう終わりということではなくて、整形外科手術の発展によって、脊椎メタがあっても手術で根治可能!すぐに手術しましょう!っていうのが標準になっていけばいいね!って思います。

↓徳橋スコアですね!
参考
goo.gl/jJncGp


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拝啓 ビー・ブラウンエースクラップ株式会社様 ビーブラウンってドイツドイツジャーマンなんですね!

勝手にインプラントメーカー紹介第3弾は、

ビー・ブラウンエースクラップ株式会社様でっす!
今回は世界の大手企業がきましたねー。

 私はエースクラップっていう単体でインプラントメーカーだと思っていたのですが、1986年当時からビーブラウン傘下で設立という趣旨が書いてありました。

ちなみに、ビーブラウン社は

1839年に、ドイツ・メルズンゲン市のRosen-Apotheke (ローズ・ファーマシー)という、小さな薬局から始まったビー・ブラウン社は、現在では、ビー・ブラウングループとして61カ国に およそ50,000名の社員を持ち、150カ国へ向け製品を送り出しています。
 事業規模は、2013年度総売上高にして51.7億ユーロ(約6,700億円)。世界の医療・ヘルスケア市場における総合サプライヤーとして、成長を続けています。


6700億円ですか、、超大企業ですね。

170年に及ぶブラウン家による同族経営の企業であり、株価対策の必要がなく雇用の安定も保たれており(リクナビ情報)

 とあります。インプラントメーカーはミズホもナカシマもそうでしたが、同族経営などで株主対策なんてアフォらしいことしない超優良企業が多いんですかね。

 個人的にはエースクラップは手元に人工関節の手技書があるのと、以前の職場で脊椎も使っていたと思うので、馴染みの深い会社でもあります。っていうかみなさん普通に使っていたりインプラントの選択肢に上がる会社なので、もう製品の知名度を上げる必要はないでしょうね。
 
 そこで今回は、みなさんの知らない、欧米企業にありがちなチャリティ活動に注目してみました。

ビー・ブラウンフォーチルドレン
http://bbraun.ebunkyo.net/index.html

 なんか、かっこいいですよね。事業継続というのが会社のテーマのようなので、地域のお母さんたちの子育てをサポートすると書いてあります。現在は「楽しい子育て」をテーマのイベントをしているようです。整形外科医としては、可能であればここで、

子供とロコモ体操運動

なんかも是非是非やってみて欲しいとか思ってます。

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P.S.日本の医師って印象として50%以上の人がドイツの高級車所有ですので、ドイツ製品信仰というのがあるような気がするんですよね。ビーブラウンはもっとドイツを強調するといいんじゃないかなとか。私は会社紹介見るまでよく存じませんでした。。

拝啓 ナカシマメディカル株式会社様 東洋で人工関節シェアをガンガン広げて下さい!

企業紹介第二段ですが、今回はナカシマメディカル株式会社様です。

2013年度にも正座のできる人工関節を作っている会社として、
カンブリア宮殿というテレビ番組にも取り上げられています。
http://ameblo.jp/piroshi-sensei/entry-11665228349.html

ナカシマって、私は長らく零戦のメーカーだと思ってたんですよ。
でも調べたら全然違って、
船舶のプロペラを作っていたのを、医療用に応用したみたいですね。
http://www.medical.nakashima.co.jp/cp/inauguration/

■ナカシマプロペラ株式会社 (リクナビ情報)
船舶用推進機器(プロペラ)の開発・製造・販売
(※市場占有率:世界トップ:国内約80%、世界約30%)


とのことなので、ものすごーい大企業です。

ナカシマではなく、ナカジマ飛行機は、スバルになって自動車開発したり、
ロケット作ったりしています。あれですね、イトカワっす。
http://ja.wikipedia.org/wiki/%E4%B8%AD%E5%B3%B6%E9%A3%9B%E8%A1%8C%E6%A9%9F

ナカシマメディカルといえば、
有名な某プレートですが、
人工関節なども取り扱っているんですね。

■ナカシマメディカル株式会社(リクナビ情報)
医療用具(人工関節)の開発・製造・販売
(※市場占有率:国内第2位)


とのことでした。
国内生産での2位なので、国内利用シェア2位ではないようですが、
頑張ってほしいと思います。

人工関節は海外メーカーより
どうしてもサイズが東洋的になりますので、
アジアでの市場を開拓すると良いと思うのですが、

今後はアジアを中心に展開していくと書いてありました。
mizuhoのように、既に事業所も構えて完全に展開している訳ではなさそうなのですが、
ということは、今後の伸び白が大きい訳ですね!
(非上場なので残念ながら投資できるわけではないんですけどね。)

岡山県の代表選手、そして日本の代表選手として、
海外でも是非是非頑張ってほしいと思っております。

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P.S. TKA術後の農家のおじさんが”先生正座ができるようになりました!”って報告してくれてびっくりしたことのあるorthopedicsより。できないって言ってたのに、、結構正座がしたい人多いので、ナカシマ製を使えば言い訳ですね。

P.S. その2 と、ブログにアップしたその日に帝人ナカシマメディカル株式会社が設立されました。なんていうか、インプラント業界ってすごいダイナミックですよね。。

拝啓 ミズホ株式会社様 ミズホへの社名変更は国際戦略な訳ですね!

今回はミズホ株式会社ですね!
前回の記事ではインプラントメーカーの詳細情報を把握していなかった反省を込めて、
勉強目的に勝手にメーカー紹介をして行きたいと思っております。

以前はスクリューとかでとてもお世話になっていたのですが、
最近は、いろいろなインプラントが出ていますね。
人工骨や手術台も取り扱っているようです。
(全然使ってないので知らなかったです!)
http://www.mizuho.co.jp/

ミズホ株式会社ですが、
なぜか毎年のように社名が変わったりする
他のインプラントメーカーに漏れず、
2014年度に
瑞穂>ミズホへ社名が変更になったようです。

どんな意図があるんだろうと思っていたのですが、
これは、瑞穂>mizuhoということで、

国内から世界へ羽ばたく

という意図があるようです。

そりゃ、国内市場より世界市場の方が全然シェアが上ですし、
逆にこの日本国ブランドを使わない手はないですよね!

国内インプラントとしては、
シェアはそこまで大きくない印象でしたが、
世界進出によって大きく伸びて、
もっと国内のインプラントも発展すると良いと思っています!

国内でシェアが少ない増えない嘆いていないで、
世界に進出したmizuho株式会社様を陰から応援しています。

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P.S.世界でも日本製という品質でそこそこ売れるでしょうから、潜在成長力かなり大きいですよね。シェア的には”脳動脈瘤クリップは世界トップクラスのシェア、手術台で日米共に圧倒的なシェア”ということで、整形外科関連ではない分野で強い企業のようですね。非上場ということなので、強い企業様のようですし。

拝啓 整形外科学会様 接骨院の保険診療分を整形外科管轄下にして下さいよ!

今回は、日常的に整形外科医が愚痴る保険の問題を取り上げてみたいと思います。

1、骨折の手術点数が低すぎる。


 転子部骨折だけなら良いんです。でもね、難しい骨折も中にはあるんですよ!複雑骨折で、手術時間が1時間も2時間も超える物もあるんです。

昔の私のBOSSからは、
”骨折の点数は低いから1時間以上かけないように”
と指導されました。

 それでもやっぱり骨折の手術は難しい事があるので、なんというか認めてもらえないと、整形外科医としての存在意義に関わる問題なのでコレいかんと思うんですよね。骨折なんて誰でもできるなんて思ってる整形外科の先生もいますが、Traumaは専門性も高く、それ全然違うと思いますよ。

2、複数手術が取れない。


 腱縫合など地域によってはたくさんやっても査定されてしまう事があります。指なんかは2本神経が走っているのですが、1本しか認められないから1本しかつながなくても良いみたいな事がまかり通っています。施行した手術ごとに点数認めるとか、当たり前の事をどうして当たり前にできないのか、理解に苦しみます。1皮切、1手術とかも現実的でないので、速攻でやめて頂きたいです。
(最近は結構改善されましたけどね。)

3、柔道整復師の保険料金総額が高すぎる。


https://www.m3.com/open/iryoIshin/article/274041/

 整形外科7000億円、柔整4000億円ですから、取り過ぎでしょう。削減するには、整形外科医が監修するしかありません。これは整形外科、整形外科関連企業がグループが一体となってロビー活動やらなければ、私たちの業界がじり貧になるとメーカ様も覚悟して下さい。
(既にじり貧になってきていませんか?)

ですから、

1、骨折の点数を増やす。
2、複数手術を認める。
3、柔道整復師の保険診療を整形外科医がチェックするようにする。


これをするべきですね。

この記事、拡散など可能な限りご協力よろしくお願いいたします。

下のコメント欄にご意見や署名(匿名化)などいただけると、数がもしたくさん集まったら、学会の方にも連絡してみようかと思っております。

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整形外科インプラントメーカーの投票終了! 1位は日本ストライカーになりました!!

整形外科インプラントメーカーの投票ですが、
とりあえず終了とします。
参加頂いた55名の方々、ありがとうございました!

1,日本ストライカー
2,日本エムディエム
3,Depuysynthes ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

という結果になりました!おめでとうございまっす!

なんで一旦終了かというと、企業リストが古いんですよね。
日本の企業もあんまり入ってなかったし、、
そもそもDepuyの人工関節とはあまり使ってこなかったんですが、
synthes社と合併したので、それもJ&Jまで一緒になっているので、
企業としての評価をどうすれば良いのか不明確です。
買収などが活発でなかなか難しい業界でもあります。
日本国内では2000億円程度の産業ですから、
そこまで大きくはないとは思うんですけどね。

次に行うとしたら、

1,日本ストライカー
2,日本エムディエム
3,Depuysynthes ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社
4,ジンマー株式会社
5,スミス・アンド・ネフュー株式会社
6,Biomet Japan
7,Medtronic Sofamor Danek
8,JMM 京セラメディカル株式会社
9,KiSCO株式会社 大塚medical株式会社
10,日本リマ株式会社
11,HOYA Technosurgical株式会社(旧ユニテック)
12,ビーブラウンエースクラップ株式会社
13,ミズホ株式会社
14,ナカシマメディカル株式会社

というかたちでしっかりとやります。
問題あるようでしたら、こっそりと教えていただければと思います。

確か当初のリストは会社の売り上げ順で決めたような気がするんですが、
情報がかなり古かったみたいですね。
ご迷惑おかけしました。

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治りにくい人シリーズ 肌が変な人って感染しやすい?

治りにくい人シリーズですね、

これまでは、

・仕事休まないから治らない人々。
http://www.orthopedic.jp/archives/52148362.html

・なぜか症状悪化動作を繰り返す人々。
http://www.orthopedic.jp/archives/52172811.html

・コンプライアンス悪い+喫煙者な人々。
http://www.orthopedic.jp/archives/52177446.html

と紹介してきましたが、、

今回は手術に手を出すのを少し躊躇を感じる
肌がなんかヘンな人たちです.


なぜかインプラントの成績がヨロシクない人たちがいます。

プレート入れれば感染をする.
ロッド入れれば感染する.

なんてのです.

個人的には、

・少し肌がネトネトしている人
・アトピー
・喫煙者

っていうのはやや感染にはリスクなのかもとか思ってます。

喫煙者とかも触るとなんとなく喫煙者かどうかとかわかるので、
手術前に肌を観察しておくのは大事なのかなとか勝手に思っています.

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安かろう悪かろうは、安全領域には広げてくれるな。

みなさま、お仕事お疲れさまでっす。
ちょっとあったかくなってきて過ごしやすくって、
毎日快適生活まつりですね!!

今回はLCCの件です。
http://blogs.yahoo.co.jp/bell214b1989/68945448.html

LCCの会社が相次いでパイロット不足で欠航を出しているニュースです。

これって、予定していた手術予定が、医師不足になり中止になりましたって、
ベンチャー病院が公表するようなものですよね?
(なんとなくどこぞやの病院グループに人材育成構造が似ている気がしますが、、)

医療の中核になる医師のクオリティ的に、
どんだけ内情がヤバいんだって事です。

⬆ブログによると、パイロットの年収が他社の1/3ということですので、

僕はもうぜーったいLCCは使いません!!
(欠航の振替もないし、対応もイライラするんですよね。)

やっぱり、自主規制でこういう事になっているのかもですが、
安全面については正直規制緩和は進めすぎない方がいい気がします。

低価格競争で安全面の不安定要素となるLCCへ、
やっぱり再考が必要かと思いまっす。

ま、病院も一緒で、
教育しっかりしてくれないでリソース使いつぶすだけの病院は、
早くなくなってほしいなと思いますけどね!

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P.S.
それでもスカイマークのフライトアテンダントを見に、羽田空港に行きたいと思ってるorthopedicsより。

腫瘍なんでもとってますか?

今日は講演会でしたー!

骨軟部腫瘍について、
とってもわかりやすい講義でしたね!

やっぱり初診では絶対わからないような
悪性腫瘍を並べられて、

こんなの初診じゃわからないっしょ?

という講義スタイルは、、


外来を疑心暗鬼にさせますね。。

orthopedicsが、
以前の教育講演を受けた内容では、

はっきりとわかる骨軟部腫瘍ですね、

明らかな脂肪腫
明らかなガングリオン
明らかな神経鞘腫 はとってOK!

それ以外の明らかでないのは全部送れって感じだったんですよね。。

現場に出ると、

5cm以上のでかーい脂肪腫をいじってる一般外科医
>5cm以上だと整形外科医でも躊躇しますよ。
>場所も上肢とかだったら整形外科医にひと声かけたら?

詳細がわからないけど、小さいならなんでもとっちゃう形成外科医
>地雷っすよー。いつか踏みますよ!

とりあえずなんでも生検してから他施設に送れと言う整形外科部長
>明らかにおかしいのは送っちゃダメっすか?


っていう先生方が、

まだまだ現役っす!!

腫瘍の先生方、

現場の教育を是非是非お願いしまっす!!


あまりにひどいケースがあって相談したところ、、

”なんでも取れなんていう整形外科部長は、
早く訴えられて現役退いたほうがいいよね。
馬鹿な整形外科医、形成外科医、一般外科医、
はやくいなくなって欲しいよねー。”



先生、うちの施設で講演してくださいよー>。<


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テンションバンドプレートのこつ テンションバンドプレートは関節内骨折に使う絶対的固定の1手段ですね。

テンションバンドプレートテクニックは多くは関節内骨折に使う絶対的固定の1手段ですね。

 関節にかかる圧迫力を利用して絶対的固定としますので、動かしながら治療できるのがポイントです。多くは肘頭骨折、そして膝蓋骨骨折に使用します。

 テンションバンドプレートをワイヤリングで行うこともありますが、プレートで行うこともあります。ワイヤはわりと抜けてきたりするので肘頭骨折については、プレートを最近では使用しています。
(*膝蓋骨骨折では、あまり骨折転位が大きくない場合はワイヤ締結のみで行う場合もあります。(これは絶対的固定ではないですね。))

 プレートについてはロッキングでも普通のプレートでも行えます。骨がもろい場合はロッキングプレートのほうが無難かもしれませんね。

 いずれにせよ、関節内骨折は関節面の整復がキーになるので、整復が重要です!

 テンションバンドワイヤリングのコツは抜けてこないようにいろいろ工夫することですが、手技的にめんどくさくなったりすることもありますね。私の場合はワイヤリングはトラブルが多いので、プレートにしてしまうというお粗末っぷりです。

 あとは、深度ですね。ある程度以上、深い位置に置かないと締まる方に力が加わらないので注意です。作図してみるとナットクかとおもいます。

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プレート創部の感染は危険な兆候:プレートはエアが入ると即感染ですね。。

ERをやってて困るのが、他科のした手術のあとのトラブルです。

他科の先生が外科や整形外科などアクティビティが高ければ夜も連絡つきますが、

夜連絡つかない科もあるんですね。。。
(もちろん夜連絡つかない整形外科医もいると思われ、、、)

特に骨折、プレート術後のちょっとした感染ですが、
最初のちょっとした感染という時期には、

既に中はどろどろ。

という場合が多いです。

プレートは抗生剤入院で治療可能な場合も多いのですが、
プレート抜去を余儀なくされることもあります。

プレート感染の時の治療オプションはいくつかあるのですが、
みなさんの施設の標準オプションはどんな治療ですか?

プレート感染はホント、初療が肝心で、
基本的には感染の原因の菌に当たった抗生剤で叩くのが基本ですよね!!

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個人的には口腔外科のプレートの感染率が低いのが不思議でしょうがないorthopedicsより

もし整形外科医がフルに手術室で働いたら その2 スタッフ拡充について

外科医一人の為にどこまで効率をよくするのかの続編です。
http://www.orthopedic.jp/archives/52118614.html

各手術室で何がネックになるかを考えるところから入るか、
各手術室で何が一番お金が稼げるか考えるか、

どっちが生産的でしょうね。

一番生産的なのは、

安全にたくさん手術をする。

ことですから、この観点から考えて見ます。

外科医が一日手術をするとします。
1日フルで5件くらいは余裕でできそうなのですが、
http://www.orthopedic.jp/archives/52118614.html

これをもっと機能的にするには、手術室が2つ必要です。
いわゆる並列の手術です、
麻酔の前後する時間に別の手術室で、手術をしっかりと終わらせるわけですね。

でも麻酔科の先生が1人では不安なので、
2つの手術室を安全に麻酔管理するには、
2人の麻酔科医、
もしくは
1人の指導医+2人の麻酔研修医
のどちらかの選択肢になります。
一般的な研修病院を考えると、後者で十分かなとも思います。
(1人は後期研修医が望ましいですが、、)

麻酔がお金を生み出すわけではなく、
麻酔は手術に付随して点数がつくので、
麻酔にしても手術数を稼いだほうが効率はよいはずです。

ナースは、スクラブ1人、外回り1人、予備1人が理想ですね。
6人つくことを考えます。
(予備の人は、次の手術の準備をしたり、必要なものを取ってきたりするスタッフですね。)

手術+麻酔点数で、3万点くらいだとすると、
人件費は医師30万 ナース18万でとすると、
やっぱり手術数を稼がないと、なかなか難しいですね。

並列にすれば、手術時間は30分ですから、
もう少し効率がよくなりそうですよね。

手術は5件できればそこそこペイするかもしれませんが、
どれくらい件数こなせば利益が出るような計算になっていますか?

これまで勤務した職場では、

・骨折は1件1時間以内に終わらせてください。

くらいしか言われたことがなかったので、
もう少し、具体的にお話してもいいと思うんですけどね。

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PS:普段の1列の手術室では、医師人件費20万、ナース6万(2人しかいないから)で1日5件ですから、並列にしてどこまで効率が良くなるかのお話はあるので、どう効率よく配備するかは重要ですね。

もし整形外科医がフルに手術室で働いたとしたら、、

勤務してて思うことですが、
外科医として、仕事がやけに制限されてるなーと思うわけです。

手術ばかりみっちりできたらいいのにー!
とか思うわけです。

今回は、
整形外科医が週3日手術日をもらえて好きに手術できるとなったらどうなるか
ということをシミュレーションしてみました。

すべての手術が頸部骨折だとすると、
手術+麻酔時間が1時間、BHAで2時間くらいですから、
平均1.5時間くらいの時間だとすると、9時からはじめたら、
午前中に2件、午後に3件はできますね。

1日5件、週に15件、月に60件、年間720件です。
保険診療は骨折の点数は20万円くらいですから、

K046 骨折観血的手術
1 肩甲骨、上腕、大腿
18,810点

保険診療売り上げが1億4千万くらいですね。

BHAでインプラントが入れば、
それも結構いいですしね!

これにプラスして麻酔+病棟の料金など加算されますから、
結構これで回る気がします。

退院・転院まではどうしても1ヶ月(4週)はかかりますので、
4週分の病床(60床)は確保しなければいけません。

1人で60床管理はチトきついので、ナース、看護助手、SW、などが定数必要ですね。

というわけで、きっちりと整形外科医を中心に物事を考えると、
すっきり経営になる気がします。

たいていの病院は
主軸となすところを間違えてるから、
効率のいい経営ができないんじゃないかと思ったりします。

・こんなの総合病院じゃ無理だから!
・手術は頸部骨折だけじゃないでしょ!
・専門性が異なる手術症例も多いよね?

・そんな患者さん集められないでしょ?

などなど常識的な批判が起こるとは思いますが、
手術室の運営が、この形に近い病院があることを私は知っています。
患者さんを集めたからって、ベッド不足やリソース不足で逃しているのはどこの職場ですか?
効率を求めるシステムは設計可能です。

効率がいい病院は、大概整形外科単科の病院ですけどね。

ですから、ほとんどの総合病院は、医師不足なのではなく、
経営脳が足りない。

のじゃないかと思っています。

まぁ、役割分担的に総合病院の役割が、幅広い仕事に対応することであって、
利益乗せることが第一目標でないことが原因だと思いますけどね。。

最初にまずは、

外科医の手術1時間あたり単科を計算する
ことからはじめてもいいと思いますけどね!

そしたら変にこだわったりしても、手術成績が上がらないことに気づいて、
手術もほどほどで手を打つようになって、
手術部ナースにもウケが良くなると思いますけどね!

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