整形外科的まとめBlog

運動器疾患を担当する整形外科のBlogです。初期研修や整形外科についての話題を医療、法律、ネット文化を背景にまとめて取り上げてまっす。

腰痛・ぎっくり腰

治ってるのにー 治ってない人!!! 実はよくなってるでしょ?

外来で文句言われるんですよね。
腰痛が全然治りません!!!!

って。

で、よくよくお話を聞くと

・以前より動けるようになってきている。
・凄い痛いのはなくなった。
・痛み止めはなくても大丈夫になった。

と、わりと良くなってるのに

症状が残るから、なぜかよくなってるのに

文句言ってくるわけですね。

もうこれ多分治療のありがたみの問題だと思うんですよね。
その場でパット症状をよくするという体験をさせないと
治ってる感って演出できないんだと思ってるんです。
これってビジネス的ななにかなんじゃないかと。

鍼灸なんかそうなんですが、何回も通わないとダメだぞ的な雰囲気ですよね。
なんとなく、そんな雰囲気を醸し出さないといけないのに、

・汚い外来
・待ち時間2時間
・診療時間5分

これじゃ、土台商売が無理だと思ってます。
なんとなくですが、病院の外来っていうシステム自体がエラーなんじゃないの?

って思い始めました。

やっぱり15-20分は一人に時間をかけて、
待ち時間はほぼなし、
奇麗で広い診察室だったらどんなにいいかなー

って考えてます。

ってことで、
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New 体操モデル 看護師さんバージョン

体操モデルですが、看護師さんバージョンをお願いしていたのですが、イラストが出来上がりました!!
みたらし先生いつもありがとうございます!

キャララフ女の子_02_服装


これ、ラフ段階なのですが、これから線画、着色のような流れになるのですが、色なんかも何色がいいかとか、いろいろ教えてくださいね!

ただスカートだとどうしてもできる運動が限られるので、なかなか難しいですよね。

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腰痛の原因を考えると、HipSpine症候群も理解できるし、予防治療可能なことすら伺える。

これですよね。

腰痛の頻度的な原因を考えると、HipSpine症候群がどうして起きるのか、というのが、
ちょっと見えて来る様な気がします。
結局卵か鶏かの議論になると思うんですけどね。

ま、僕の勝手な思い込みなのかもしれないんですが、
そういう議論がみなさんと共有できるようになってきて非常に楽しいです。
そして論文も少しづつ核心に迫ってきてますね!

外来も漫然とプログラム通りにやるのはつまらないですが、
外来診療プログラミングを常に組み替えていく外来作業は、
わりとクリエーティブだと考えております。
(そろそろ一人外来はサヨナラしたいんですけどね。。)

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卵が先か鶏が先かで議論するのは馬鹿げているとは思いませんか?

世の中で、意見が対立している時って、
結構鶏が先か卵が先かで議論してたりすることもあります。

よくよくお互い説明すれば、同じ事言ってるのに、
当の本人がわからない

ということが起こります。

なんかバッカみたいだなーって思いますが、
それは背景がわかればそう見れますが、
背景がない人、背景を解き明かそうとしない人達は、
卵派閥や鶏派閥に入って争うことになります。
なんとなく当事者としてはバベルの塔の崩壊現場にいるような感じですよね。

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腰椎椎間板ヘルニアQ&A書いてみました!

なんかネットで相談される事も多いので、一応書いておきます。

腰椎椎間板ヘルニアQ&A

 ヘルニアって言うと、腰椎椎間板ヘルニアのことをさす事が多いですが、ヘルニアって単に突出してたり飛び出ている事の事なので、何が出ているの?ということですよね!でてくるものは腰椎の間のクッションである椎間板が飛び出て、神経を圧迫して下肢痛などを起こす病態を腰椎椎間板ヘルニアと言います。(腸が出てくれば腸ヘルニア、筋がでてくれば、筋ヘルニアです。)ただ、椎間板が多少突出しているくらいはさほど珍しくは無く、普通に腰椎MRIをとれば普通にヘルニアが多少出ている人はかなり多いのですが、それが下肢の痛みと関係あるかという事を身体診察等を駆使して判断します。つまり身体診察と画像検査のセットで腰椎椎間板ヘルニアは診断するわけですよね!画像だけしか見ない先生は臨床上有益な診断はしっかりできないかもしれません。ただ画像を見るのも技術が必要で、診断が困難なヘルニアや姿勢によって異なるような病態も存在する為、背景知識も重要になるので経験が重要な部分でもあります。

Q1:先生、腰痛が治らず、椎間板ヘルニアはどうしたら治るのでしょうか?

A1:腰痛がおこることありますが、腰椎椎間板ヘルニアで腰痛はあまり説明できない事も多いのです。椎間関節や椎間板性の腰痛はあると言われていますが、原因としては筋膜性の腰痛の頻度が圧倒的に多く、まずはこの鑑別の為の身体診察がたいへん重要になります。

Q2:ヘルニアと言われてとても痛いのですが、すぐ手術した方が良いのでしょうか?
A2:腰椎椎間板ヘルニアは、そのまま何もしなくても80%は症状が改善すると言われています。ただ、下肢が動かない、膀胱直腸障害と言って排尿や排便の障害がある時は、すぐに手術を考慮するケースになる為、早期に整形外科にかかった方が良いでしょう。多くの場合強力な痛み止めを飲む事である程度普通に生活はできるようになります。

Q3:昨日ヘルニアと言われて薬を貰ったんですが、全然効かないのです。どうしたらいいのでしょうか。
Q3:そうですね、ブロック注射などでもすぐに症状が消失する場合もあります。リスクの兼ね合いもありますが、高度な糖尿病がない限り、痛みが酷い場合は整形外科でもブロック注射や、さらに強い薬を処方してもらう事で対応できる事がほとんどです。ただ、あまりに痛みが強い場合は手術治療を早期に考慮する場合もあるので、整形外科の先生と相談する部分かと思います。

Q4:痛みが治ると思って2ヶ月仕事を休んでいますが、一向に良くなりません。このまま治らないのでしょうか。
A4:どういう治療をされているかわかりませんが、一般的には3ヶ月以上痛みが続いて日常生活に支障が出ている場合は手術を考慮します。リスクもありますが、人生の長い期間を痛みとともに生きる事は人生としてどうでしょうか。痛みを伴う人生もリスクでもあると思うので、いろんな治療にトライしてそれでもダメなら手術療法を考慮しても良いかと思います。

Q5:先生のおかげで痛みがだいぶ楽になりました。もしかしてクセになるって言う事もあるんでしょうか。
A5:病態を考えると、腰椎の間のクッションが既にイカレてしまっていたわけで、まだ椎間板が残っている場合は再発する場合があります。また、椎間の機能が1つ失われるという事は、他の椎間板も機能不全を起こしている可能性があり、他の場所でまたヘルニアが起きる可能性もあります。手術療法では同部位で再発を起こさないように固定術を併用するケースもありますが、固定が短くとも他の椎間にストレスをかけることになり、他の部位に再度ヘルニアが起きてしまうケースもあります。手術をする先生と治療についてよくお話をして、今後残った人生を自分の体とどう生きるのか、自分で向き合う良い機会だと考えて下さい。

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腰痛体操モデルを開発しまっす!皆さんご意見よろしくお願い致します!

よくわかる腰痛症の原因と治し方

という本をwebで紹介頂きました。

多分、この本の方が腰痛診療ガイドラインよりも個人的な臨床ポイントまとめになるのですが、それでも臨床的な有用な情報がまとまっているかと思います。個人のまとめというのはエビデンスランクは落ちるのですが、案外馬鹿にできる感じではありませんね。なにせ自分に自信がないとこういう本は出せないと思います。

この本で重要なのは、なにより腰痛の原因となる筋肉が個別に指摘されている点ですね。

つまり、この筋肉の機能を維持する様な体操を開発すれば言い訳なので、
そういうテーマにシフトして行きたいと思います。

とりあえず、こんな体操ゆるキャラ?を開発してみたいと思います。
(イラスト:花咲じい 先生)

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いろいろ候補やタイプを検討していきたいので、ご要望等あれば御協力よろしくお願い致します。

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上手な接骨院&整形外科のかかり方 その3 ぎっくり腰だ!整体と整形、どっちに行くのがいいの?

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 別に僕はダメだと思っていません。そんなの個人の責任ですので、自分の体をよく知っている方は、整体でもカイロでも接骨院でも良いと思っています。

 逆に、整形外科医がもう少し腰痛治療に興味を持てば、薬だけ治療なんかにならないで、腰痛を一発で治せるようになるのになと考えたりしてます。

 多くの腰痛の原因は

 ”筋肉/筋膜です。”

 ですから、マッサージとかで痛みがその場は緩和する事もある事はみなさん良くご存知ですよね。
 それでも腰痛の原因はそれだけにとどまらない事があるので、整形外科医は診断に四苦八苦しています。

 またどうして整形外科医が腰痛にそこまで乗り気でないかというと、急性腰痛って、多くが

 ”待ってるだけで治ってしまう”んですね。

 だったら診断や治療、手技療法やブロックや注射等のリスクを負わずに、楽してお薬処方だけでもいいや、というようになるのもわかります。
 だから整体で腰痛が酷くなったり、治らなかったりして整形外科に行くと、みんな酷く冷たい訳です。でもこっちも原因を診てほしくて行ってるのに、時間稼ぎみたいにお薬だけだと少し残念に思いますよね。

 じゃ、どうやったら冷たくならないかというと、

 ”初診は整形外科に行く”
 
 部分ですかね、一回は整形外科に通院しておくと、

 ”整形外科で診て何もないから整体に行ってる。”

 という部分なら特に文句言われないと思いますが、腰が痛い時に整形外科で2−3時間待つのってつらいですよねー!!

 そして腰痛ではない時に整形外科に行っても、邪険にされるだけなので、腰痛の人は本当は自分の体の調子を見ててくれる人がいても良いと思うんですが、人に頼るよりはとりあえず、トレーニングなりスポーツなりをして、

”自分で自分の体を調整する”

事から初めて見るのがいいのかなと思っています。

 自分で自分の調整をしていて、整形外科には通院した事があって、時々整体等に通う人を、整形外科医が糾弾する事はあんまりないと思います。

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整形内科学概論 その2 手技療法のピットフォール :対象ではない人間をずっと手技療法し続ける事。

 ま、保存療法でずっとひきづってトラブルになるっていう点では、手技療法してもしなくても外来で一定数起こりうる問題です。
 治療対象かそうではないかという事を間違えるとしばしば残念な結果をもたらす事もありますよね。僕はめんどくさいのでガイドラインがある場合は最初に提示するようにはしています。

急性例であれば例えば、

激烈な頸部痛 > 脊椎メタ 翌日呼吸停止で死亡
激烈な頸部痛 > SAHで外来直後に死亡。
背部痛    > 心筋梗塞で入院

 とかそういう類いの物ですね。各主訴につき、緊急性の高い鑑別診断という物が存在して、除外診断を適宜行なう必要があるので、内科学的なセンスが問われる事になります。整形外科医はえてしてこの部分苦手な分野であるので、他科にお願いしたりすることが多いと思いますが、責任を分散するって、とても大事な部分かと思います。

 ここのポイントとしては、

患者さんに判断を任せる

 のも重要で、リスクを気にしない人は、そもそも希望しないし、心配できている人は、どんどん検査すれば良いし、有病率などの医師としての判断はデータとして持っている必要はあるけど、患者さんの意向で決めるので良いと思います。自分の診察で判断してもいいですけど、どうしても検査しないとわからないものがあるのも事実ですよね。

 慢性例でも

持続する背部痛 >膵癌メタ ターミナル
老人の背部痛 >脊椎圧迫骨折
若者の足の痛み >骨腫瘍  
アスリートの足の痛み >疲労骨折 

というような落とし穴があります。

 これも腫瘍、骨折、感染症だけ気にすれば良いというわけでもなく、各主訴によって適宜判断しなければいけないものですから、部位別診療プロトコルというのを自分で教育されていないと回避できないので、ここらへんも内科や整形外科の経験が一定的に必要な部分だと思います。

 というわけで、整形外科医でも内科学が苦手な人がいるのに、内科学勉強した事ない人間がどう対応するのか、どう対応する正当性を主張するのかちょっと興味があるのですが、鍼灸や接骨院で保存療法を行っている人との棲み分けの問題があるので、ちょっと聞いてみたい部分になります。

 僕は、整形外科ですら内科との協力がないと成り立たないのだから、鍼灸や接骨院は完全独立なんてやっぱりできず、整形外科や内科と相互依存の関係になるのが良いと思っていますよ。

 診断確定は最初でやらないといけないかというと、整形外科でもそういうわけでもないので、そこまで初診患者を神経質に診療しなくても良いのかもしれませんが、一応僕はそこまで考えて診療していますよということで、、あとはどこまでコスパを考えるのかという問題になると思います。正直いらない検査もあるかもとは思いますのでご意見いただけたらと思います。

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ERって、実は無理ゲーじゃないですか? 大動脈解離って本当キケンですよね。。

またまた腰背部痛と大動脈解離の話をします。続きを読む

腰痛の除外診断について :腰痛診療ガイドラインの内容の考察について。

また腰痛のお話で申し訳ないですが、

腰痛診療ガイドラインは、とてもいいと思いますが、
ガイドラインの診断の部分について、日頃からどうかなーと思う部分があります。

診断の部分で少し気になるのは、

除外診断の考えかたです。

やはり私は3次救急を経験しているからか、
救急かそうでないのか、
という判断をまっさきにする。
というのをとりあえずさっと考えるんですね。

次に何科の疾患なのかを判断する。
ER医は、他の科にパスするのが重要なんですね。
整形外科医としては、自家疾患か、他科疾患かということが重要です。
(患者さんにはどうでもいいことだと思いますけどね。)

そして
返す前に、見逃しては行けない疾患がないか各科と相談してチェックする。
というフローの流れであって、
最後に整形外科医としての思考を働かせるわけです。

ガイドラインではこの診断という行為、
仕事の流れも組んだプログラムであるということが、
なかなかニュアンスとして見えてこないんですね。

そして
救急で見逃しては行けない病気と
救急じゃないけど見逃しては行けない病気
というのは、
なんとなく時間軸的に同列で扱うべきではないと思うんですよ。

ですから、
まずは救急疾患の否定、
そして重篤疾患の否定という順番だと思います。
ま、こんな可能性は非常に低いので、
常識として知っているだけでいい問題だと思いますけどね。

でも常識って簡単に言いますけど、
見た事がなければ判断できないわけですよね。

乖離のハンドリングに慣れている整形外科医って
多分かなーり少ない気もするので、
なんとなく常識だけど、
経験しないとニュアンスつたわんないよなー 
って思います。

ま、整形外科医は基本ER苦手だからしょーがない。
と思いますし、
そういう内科や救急が嫌だから、
整形に来ている先生の方が多数派だと思うので、

ここ整形外科医の限界でしょうかね。

ま、ER超得意だからまかせとけ!
っていう先生は、、頑張って下さい!!!!

初期研修必修世代の先生ももう中堅どころだと思うので、
そういう先生も多くなっていますよね。

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無事出版できました!!タイトルはマンガで読み解く腰痛診療ガイドライン!でっす。

祝!出版です。

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無事にamazon.comから許可が下りて、
販売できるようになりました!!

出版社通さない分、編集などで苦労しましたが、
出版されると嬉しいもんですね!!

タイトルは

”マンガで読み解く腰痛診療ガイドライン”でっす。



腰痛に関するマンガの解説をかき直して、
腰痛ガイドラインを自分なりに再評価含めて
解説しています。

腰痛診療に関わる医療従事者、そして腰痛で悩んでいる一般の方も
購入、是非是非宜しくお願いします!

今後ともよろしくお願いしますね!

P.S.
私はkindleで本を読んでいますが、
本をポポイと全部入れてしまえる感覚はホント素晴らしいです!!

最近ほとんど読書していなかったのが、
kindleのおかげで読書を再開した感じですね。

iPAD :論文を読む。
kindle :本を読む。
Mac :編集する。
PS3 :動画を見る。

みたいな感じに役割が分担されてきました。

腰痛診療ガイドラインネタでkindle出版準備に入りました!

祝・出版でっす!!!!!

マンガ作ってから2年ばかり過ぎたので、そろそろコンテンツをまとめようと思っていました。

腰痛診療ガイドラインの内容が無難かなー

と思って、とりあえずまとめてみました。

ホント、マンガで説明しただけで、

あとはガイドライン見てね!

というような企画なのですが、

わりとコンパクトに大事なことをまとめたと思います。

なにせ、元の本が素晴らしすぎるので、

この本を紹介しているだけでとても重要な本だと思います!!!!

なにやら虎の威を借りるなんちゃらみたいですが、

それでも腰痛で困っていて何を信じればいいのかわからない!

という人は、今でも外来にわんさかくるので、

外来患者さんが1人でも減れば!!!!

という思いで出版しました。

応援よろしくお願いしまっす!!!

購入できるようになったらまた宣伝させてください!!

今後ともよろしくお願いしますね!
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P.S. なんか出版では契約上amazonと独占契約する必要があるらしく、そのため無料で公開していたマンガを90日程度引っ込めます。90日過ぎてamazonがOKだせば、また復活すると思うので、しばしお待ち下さい!!

座り仕事はヘルニアに要注意?

整形外科専門医試験のポイントの1つに、

座ってる時の椎間板の圧力は寝ている時や立っているときより高い

というのがあります

多分専門医試験勉強してて、一番

へー

となる豆知識でした。

つまり、座りながら椅子の下の物を取ったりする行為が
一番椎間板には悪そうですよね。

日ごろの生活でも、

足を使って腰を使わないような体の使い方をしていれば、
腰痛は起きにくいような気がするので、

腰痛の起きにくい日常生活動作の訓練

みたいな講座が開けるといいなぁとか思ってます。

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私のしびれ・痛み 結局どうしたらよくなるの? その2 診断の仕方

前回のしびれは尻きれトンボで終わってしまいましたので、補完する意味でしびれの記事を追加します。
http://www.orthopedic.jp/archives/52049659.html

しびれはしびれの原因を考えなければいけません。不定愁訴のしびれも考えるとやはり、
1、基本的な身体診察をして整形外科的疾患を否定すること、
2、局所のしびれ感の否定、
そして
3、放散痛のようなしびれの否定、などの診断回路があります。

1、基本的な整形外科的身体診察
 部位別に整形外科的身体診察の項目は決まっています。多くのしびれは問診と診察でだいたいの見分けがつきます。ただ、やはり画像は大切になってくるので、画像とのセットでやっぱり高位が合わないとか、神経っぽいけど画像的に何もないとか、(見落としているとか、、)自信がないこともあります。ブロック注射なども含めてしびれの診断的治療をすることも多いです。
 ABIをわりとまじめに取っていますが、あまり血管性のしびれが多く引っかかる印象はありません。多くの場合一般的整形外科医、もしくは整形外科で研修を終えた柔道整復師であれば診断つくと思われます。
 ただ、画像検査でもroot障害がわりとトリッキーな事があるので、ここら辺は脊椎専門の先生の出番ではないでしょうか。生理機能検査を絡めたり、術前に麻酔をかけて生理検査する施設もあるようですね。確実に”これだ!”というのは、やっぱり難しいと思います。”とりあえず手術してみてどうなるか考える”というのもよく採用しています。

2、局所のしびれ感
 知覚障害がない場合、他の症状をしびれと訴えている場合があり、局所のレントゲンやMRIなどを施行するのも考えたほうがいいでしょう。もちろん一般的身体診察に触診項目がありますが、腫瘍があったりする場合も有るので、局所の画像検査は施行して悪いことはないと思います。

3、放散痛のようなしびれ
 多分、一般的な不定愁訴のようなしびれはこの痺れかと思われます。周囲の萎縮している筋肉や痛んでいる関節から痺れのような症状を感じることが多いのだと思われます。一般的な身体診察や画像検査の後で特に大きな以上のない場合は、診断的に運動療法をトライしてもいいのかなと思います。運動療法でつまづく場合は更なる侵襲の大きい検査をしたり、他の専門家にコンサルテーションしたりしています。

こんなこと考えながら診療してます。



↑トラベルシモンズは有名なトリガーポイントの教科書になります。

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脊椎固定術後の腰痛 その1 結局adjacent segment degenerationが一番多いですね。

たいていは、なんともない場合が多いですけどね、

とりあえず単純レントゲン取って、MRI取っての流れ、
時々放射線部から”金属入ってるからあんまりみれませんよー。”
と注意されるくらいですね。

画像的に異常として多いのは、

1、バックアウト
バックアウトしてもそのまま落ち着く人もいますね。
皮膚の出っ張りが気になるので、
手術したほうがいいと思うんですけどね。

2、ロッド破損
ボキッて音がしました。
などと患者さんがよくわかっていらっしゃいます。

3、隣接椎間障害
椎体骨折やら狭窄やらが数年で起きてくることがありますね。
結局これ、”adjacent segment degeneration”が一番多い印象です。

なんかでしょうか、
あとは実はmildな感染だったとか、
そもそも高位が間違っていたとか、
(診断やら手術やら)
そんなこともあったりしなかったり、、

多くの場合はリオペしてしまうことが多いですが、
症状が落ち着いていれば結構そのまま経過見たりと、
脊椎外科って奥が深いですね。。




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