整形外科的まとめBlog

整形外科専門医が監修しているBlogです。初期研修や整形外科についての話題を医療、法律、ネット文化を幅広く取り扱います。専門医試験対策はアップデートされますので過去ログ参照してください。青森・東京・関西圏対応

整形外科看護

腰痛麻酔の看護について 術前看護、術中看護

腰椎麻酔の看護は

1、術前看護
2、術中看護
3、術後看護

に分かれますかね。

基本病棟の看護師さんは

1、3を担当するわけで、

手術室の看護師さんは

2(1、3をする病院もあるでしょうが、、)がメインでしょう。

手術室でも余裕があって研修させる力がある病院は
しっかり術前看護させていますよね。

今回は1、術前、2、術中看護をメインに考えてみます。


1、術前看護

術前看護は外来から始まっています。
手術が決まり次第、執刀医が麻酔方法を検討して、腰椎麻酔を決める、もしくは麻酔科医が麻酔方法を選択することになります。

術式、入院概要などを説明して、患者さんの背景を情報収集するわけです。

患者さんに安心してもらう事以外にも、安全を守る情報収集をドクターと協力して行う訳ですね。

ですから

*手術術式の理解
*入院概要の理解
*ルーチーンの情報収集

なんかが外科や麻酔科のドクターと協力しながら必要なわけですね。(ホントは)

入院してきたら外来からの引き継ぎをもとに、上記再確認します。

入院時問題になるのは

*抗凝固薬の服用
*心機能
*発熱

なんかですかね。

抗凝固薬中止忘れだと血腫も出血も怖いので手術はいったん延期になるかもですし、
発熱ならルンバールならOKという先生と、そうでない先生がいると思います。

心機能なんか悪かったら、早く手術して起こすのがBestだと思いますけどね。
全身麻酔や腰椎麻酔のリスク評価が重要です。
ま、麻酔かけられないくらいダメな人は一週間くらいで亡くなってしまう事もありますからね。
そしてわりと腰椎麻酔も循環動態変わるので、
それだったらゆっくり全身麻酔でしたほうが好きという麻酔科の先生もいます。

発熱は結局敗血症なのに手術したら感染してしまうし、
肺炎だったら全身麻酔で悪化するし、
敗血症でなかったらある程度のリスクはあるけど、
頸部骨折などはやってしまった方が良い場合もあると思うので、
これは執刀医と麻酔科医の判断になると思います。

骨折だけで問題のない発熱なんかも多いので、
経験的はやって問題が結果なかったという場合も多いのですが、
ここらへんは施設によって異なります。

2、術中看護

これは手術室に入ってから出るまでの看護ですが、
1、の流れでリスク評価をするので、術中看護は1の段階でもう始まっているというか、
情報をもとに計画する必要があり、この情報はとっても大切になります。

全身状態、ADL、キャラクターなんかを把握しながら、
必要あれば麻酔科医や主治医に確認します。

麻酔の看護は、
手術介助の延長線上にあるので、
手術内容と絡めてほしいですが、
ルンバールだから、あんまり気にされないことが多いですね。

入室時の基本は、

ルーチーンの確認(IDチェック、手術部位、術式確認など)、
リスク評価の確認(既往歴の確認、必要検査の確認などなど)、
禁忌の再確認(抗凝固の有無、ペースメーカーの有無などなど)、


ですよね。

手技の時ですが、

腰椎穿刺のポイントは、
体位と静止ですかね。

へそを見ろとか、えびの様にって言うこともありますが、
エビぞりしたりする人もいるので、
実際に事前に体位をとってもらうのが良いような気がしています。
ですから患者さんに安心してもらう為に、術前訪問とっても大事です。

こういうの守れない人は全身麻酔の方がいいと思います。
そういうキャラクターを見極めるというのも、大事な看護技術だと思います。

あと手技が難しいケースは、
太っていたり、側湾症だったり、LCSが強い場合ですね。

これも全身麻酔に移行した方が時間かからなくっていいかもです。
30分もいろいろルンバールでさせると局所麻酔もめんどくさいしみんな疲れちゃいます。

腰椎穿刺終わったら、
5分くらい固定させて、バイタル確認して(血圧が落ちやすいので輸液や昇圧剤のタイミングがあります。)、安定したら体位変換やら術中体位、レントゲン確認などに移ります。

バイタルが落ち着けば麻酔でトラブルになる可能性は低いのですが、
高齢者は何が起きるかわかりませんのでやっぱり注意が必要ですね。

外科医のルンバール時は放置プレーになる病院も多いので、
看護師に要求される部分が大きくなります。

血圧が知らないうちにものすご下がってたとか、
途中で息止まってたとかあり得ますので注意してください。

他に何か過不足あれば、教えて下さいね!

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ナースと麻酔科医と外科医がばらばらに情報を集めるのが、ダブルチェックになって良いのか、それとも時間の無駄なのか、わかりかねている一外科医より 

赤ちゃんというか大人すらも眠くなる動画 その5

今回はこれでっす。



これは最強です.

というか、自分もこれとっても眠くなります。。

おやすみなさい!


仕事中にお腹の調子が悪い時に留意する6つのポイント。

これホント困りますよね。
続きを読む

薬って本当に全部よく効いてるの? 効く薬と効かない薬を意識してみよう!

薬が効いたか効かないのか、
というのは薬によってターゲットも効果判定も異なるので、
なかなか一般に相対評価しにくいと思います。

しかしながら医師をしていると、
”この薬はよく効く!”というものや、
”この薬本当に効いてるのか疑問!”というものや、
”たまに効くよね。”
などなど、
条件や対象はともかくとして、
薬によってある程度、

”効く、効かない”

というのを判断して使っているのではないかと思います。

エビデンス的な議論ですね、

続きを読む

残業代じゃんじゃん回収して病棟の雰囲気良くしよう!

http://or-nurse.seesaa.net/article/412024648.html

これでっす!
ナースの残業代未払い問題ですね!!!

・始業30分前出勤に対しては払いませんとか、
・終業後は、30分以降は師長のハンコが必要とか、

そういうのね。

ま、比較的ナースは守られている方なのですが、
人手不足になってからというものわりと厳しくなってるので、
これどんどんやって労働基準法違反的な配置していることまで、
追求しまくるといいと思います。
(こちらも病床数減とかはイタいんですが、雰囲気悪くなっていいナースが辞める悪循環はもう正直辞めてほしい。)

そもそも、ナースの政治家と官僚がナース自身の首を絞める政策を
(1:7看護)
ミスリードして人手不足にしたのが原因なので、
そもそも自業自得なんですね。
その結果、人手不足になって給料が上がってよかったじゃないですか。

何も考えずに看護協会に入り、
何も考えずに献金をして、
そして何も考えないから労働条件が悪くなってる。

これだと思うんですけどね。
でもナースなんて組合もあるのでドクターよりは戦いやすいはずです。

今後は、急性期病床数の削減をしていくのではないか
という予測がありますが、
http://gurikenblog.cocolog-nifty.com/blog/2015/01/post-cb4a.html
確かに、急性期でないのに急性期な病床が多すぎるって感じはします。

ナースは異動が容易なので、
異動の際にみんなで協力しあって、連携プレーで未払い金をゲットできるといいですね!!
病院側も訴訟もめんどくさいので、どこかで手打ちになっていくと思います。

ま、これは病院全体の流れになると思うので、
ドクターにとってもプラスの方に流れるので、
是非是非頑張ってください。応援してマッス。

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2015年 整形外科教科書売り上げランキング

遅ればせながら2015年の教科書売り上げランキングです。

1、マンガで読み解く腰痛診療ガイドライン

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つ、ついに、1位になりました!応援ありがとうございまっす!

2、図解四肢と脊椎の診かた

超定番ですね。内科や外科の先生が買ってもいいと思います。どうせ当直で整形の患者来るでしょ?

3、整形外科医のための手術解剖学図説 原書第4版

整形外科の手術アプローチの本ですね.整形外科医はこれがないとおまんま食えません.今はもっと良い教科書があるのかもしれませんが、内容的にはこれと手術手技ビデオ(ビデオライブラリー)があれば十分です。

4、標準整形外科学 第12版 (STANDARD TEXTBOOK)
標準整形外科学 第12版 (Standard textbook)

超定番ですね.改訂がそろそろでしょうか。

5、整形外科医のための神経学図説―脊髄・神経根障害レベルのみかた,おぼえかた

これも定番ですね。

の順ですね。

ま、順当な結果でしょう!

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ルンバールの看護について

今日はクリスマスイブですね。
特に予定もないので、イブやら正月当直が重なった研修医時代を思い出します。

検索流入をみているとルンバールの看護について
検索が多いですね。
多分新人さんがこぞって検索しているのでしょう。
ちょっとルンバールについて書いてみます。

ルンバールですが、腰椎穿刺なのか、腰椎麻酔なのか、いろいろありますね。
腰椎穿刺は
*ERなんかで髄膜炎の診断に必要ですし、
*整形外科のミエログラフィ検査で必要ですし、
*腰椎麻酔でも必要ですね。

基本は安静と静止になります。
髄膜炎では、問題になるのが子供が多いので、
静止と言っても言うこと聞いてくれないのでタイヘンでっす。

タオルでぐるぐる巻きに簀巻するテクニックやら
鎮静かける場合もあるでしょうし、
いろいろタイヘンですよね。。

大人の時でも

体位と高さがとても大切になります。
適切な体位と術者の目線とベッドの高さを合わせてあげると感謝されます.

ポイントとしては
・静止させること (痛みで動くような人は危険です。) 
・しっかり前屈すること
・穿刺方向

が大事で、
以上が守れない人は、難しいですよね。

高齢者の場合は、腰部脊柱感狭窄症が強いので、
paramedian aproachという選択肢もあります。

腰椎麻酔については
複雑なので、また別の機会に書くことにしまっす。

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その話、前にも聞いたんですが、、アラフォー以上ってみんなこんなかんじですか?

ステキな部長の先生の飲み会でのお話も1年くらいいると

1巡してきます。

話が決まってくるんですね.

また同じ事話してるなー
って感じです.
ま、楽しいので気にしないでいるんですけどね。

でも前とスタッフも違うし、
そんなもんなのかなーって思ってましたが、、

最近は、

自分も同じ事話しまくってるんじゃないか!

って言う恐怖感が出てきました.

若いスタッフにいろいろ話しているうちに、
あれ、このことお話ししなかったっけ?
ってちょっと感じる時があるんですね。。

というわけで、
アラフォー以上の人が同じ事口走ってても、
温かい目で見ててくださいね!

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異動のときの注意点 いそがばまわれっすー!!

10月を前にして、そろそろ異動の時期ですね!!
引っ越し業者の手配は順調ですか?
http://www.orthopedic.jp/archives/52104670.html
全部セットで頼んでも昨今わりと安かったりしますよねー!

今回は異動の際の仕事上の注意点についてです。
5月に起きてしまった造影剤の事故の件なんかですが、
4月5月って言う、異動の時期っていうのも大事なポイントなのかもしれません.
http://www.orthopedic.jp/archives/52145175.html
異動の時期目前と言う事で、
自分なりに考察してみました。

1、忙しくしすぎない事。いそがばまわれ。

仕事ができるアピールをする為に少し空回りしてしまう事もあるので、
最初は仕事が少ないうちは、

確認作業

ということを重視して、
前の職場と現在の職場との違いの整合性を保てるように努力する事が大事ですね.
ですから、最初からがんがん頑張るより、
徐々に慣れて行く事に重きを置いた方がいいとは思います.

もちろん頑張るんですが、
頑張りどころを間違えない事ですね.

2、仕事をみる事。魅せる事。

上記とややかぶりますが、
手技なんかが職場ごとに変わるので、
他の先生の手技をみる事はとても大事になってきます.

もちろん自分の手技の流儀があると思うので、
一緒に入ってもらって確認というのがいいと思います.
少々できないと思われるくらいで十分だと思います.
(もちろん最初から1人でがんがんやれという職場もあると思いますけどね!)

どんどんやってね!とかいいつつ、
仕事の評価はかなりシビアにしてる人が多い気が、、

3、medical inteligenceは最重要課題。人間観察が大事!

職場の人間関係はある程度すぐにわかるとは思いますが、
キーメーカーのナースを認識するとか、
同僚医師との情報交換や、
同期や前任医師から上司の情報を探っておいたりと、
人事的な情報が重要になります.

いくら仕事ができても、
病棟のおばちゃんナースとうまくいかなくなったら、
それこそ一大事ですからね.

orthopedicsは
最初からうまく仕事を回せる人って、すごいなーと思ってみてます。

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治らない人シリーズ その3 喫煙者には要注意! サヨナラ サヨナラ サヨナラ

前回、仕事を優先するあまり症状が治らない人たちですね.
http://www.orthopedic.jp/archives/52148362.html
そんな人たちに焦点を当てました.

ナースが治らないって言うのもこのパターンに入ります.
http://www.orthopedic.jp/archives/52174293.html

今回はべたですが、
喫煙者ですね.

もうね。
タバコやめれません。

このセリフで、
もしかしたらこの人、
治療する気がないのかな?
と半分思ってしまいます.

もちろん普通に喫煙者も外来に来るわけですが、
外傷やら手術やらですね、
傷やら骨折やら捻挫なんかは治らない可能性も高くなりますし、
普通に運動療法の成績も良くありません.

そして喫煙者はコンプライアンスも悪い印象があるので、

正直、コンプライアンス悪い喫煙者は

外来から消えてほしい。
サヨナラしたい。

と思っています。

だって、自分で治す気がないのに通われるのって、
お互いの時間の無駄じゃありませんか?

ま、そんなことは言わずに頑張ってますけどね.

治らない場合は
どうして治らないんでしょうねー。
普通の人ならもう治ってるはずなのにー
もしかしたらタバコが原因かもしれませんね!

とかそんな感じでお話してますかね.
わかる人はわかってくれますけどね!
喫煙者でもそういう人なら、かまわないです。

でも、わからない人は永遠に治りません.
逆にこういう人は思考プログラムにエラーがあるので、
医療側に問題があるのでは?
とか思い始める節がありキケンです。

というわけで、
整形外科では、まず生活習慣から治した方がいい人が多い気がしますね!

そしてよくよく最初から注意しないとつけこまれて
めんどくさーい外来生活に突入しますよ!!

くれぐれも喫煙者には要注意でっす!

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エボラアウトブレイクって言っても、ちょっとよくわからないんですよ。

エボラ出血熱ですね。

アフリカで流行してるって言うのですが、
この病気イマイチよくわからんのです。
どうして出血するの?とか。

⬇にエボラの疾患についてのまとめがあります.
http://blog.livedoor.jp/xcrex/archives/65803156.html
⬆をよむとどんな病気かわかるのですが、
それでも、なんとなくイメージできないので、
例えるとすると、接触感染ので感染すると言う事なので、
整形外科と接触感染と言えば、
ノロウイルスですね.

致死性のノロウイルスが流行ってると思えば、
なんとなく理解できなくもないですが、、、
これ、おっそろしいですよね。

ただノロがどうして感染性が高いかと言うと、
接触感染に加えて、飛沫感染もするからなんですね。

エボラは乾燥すると不活性化されるようなので、
ここが違うようです.

ノロウイルスなんかが病棟で流行すると、
標準防護していてもナースがバタバタ倒れて、

病棟回んないー!

みたいな事態になったこともあるので、
そんな病棟にエボラなんて来たら病棟は全滅かと思ってましたが、
飛沫感染しないならそこまで心配しないでいいのかもしれません.

ま、感染症の先生は、絶対日本では広がる可能性はない!!
って言い切ってますから、多分大丈夫でしょう.

これまでの臨床経験で、感染症の先生が間違ってたって事、
ほとんどないんです。

ちょっと納得はいかないところはありますが、
安心して、心配してみる事にします!

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減感作達成しました! 原因不明のくしゃみ治る。

今年で新しい職場に勤めて3年目になりますが、、

体が慣れてきたのか、花粉症の症状がかなり改善してきました!
夏にまでくしゃみが止まらないことが多かったので、
やっと治ってきてよかったです。

整形外科的な花粉症の治療オプションとしてはケナコルトがあるわけですが、
http://www.orthopedic.jp/archives/52084578.html

いろいろ反対意見も多かったので、
使わずに治ってよかったですよ!

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外来ナースは24歳独身 っていう設定です.

マンガに登場する整形外科外来ナースの設定ですが、
ririkacool

守谷リリカ 24歳 独身 っていう設定です.

若いうちから外来ナースやってんじゃねーよ。
リリカなんてDQNネームつけてんじゃねーよ。

とかいうクレームが来そうですね。

キラキラネームが多い昨今そんな名前もちらほらしてくると思いますし、
ブラックな病棟業務を考慮すると
時間にドライな外来業務も悪くないかなと思ったりもします.

・残業代は教育代なので一切出しません.
・始業30分前の情報収集は残業代に入りません.
・有給はあげられないけど、買い取りもできません.
・辞める前の長期休暇は許可できません.

みたいな職場もありましたが、
ホント大丈夫かな?って個人的に思っていました.

リリカは病棟業務でトラブったので外来ナースをやっている設定です.
nurrse1

http://www.orthopedic.jp/archives/52079289.html
⬆半分実話というのが哀しいところですね..
スタッフを守れる場所を作らないと、、
というのがサイトを立ち上げた動機の1つです。

病棟で改善してほしい問題と言えば、
・申し送り時間中は指示受けできません.(朝の10分15分って貴重なんですけどね.)
・忙しいので申し送り前の処置はできません。

とかなんとかしてほしかったんですけどね.
朝の待機番つくれば、外来前に医師が病棟回れると思うんですけどね.

一緒に回れたら朝は時間が取れるので
点滴とか、手伝える事は多いのでgive&takeもできるかなと思うんですが、、




というわけで
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P.S. ちなみに一応私がいる時は、病棟の新人離職率は0%に押さえてました.ま、僕はあまり関係ないと思うんですけどね、、

ナースの不養生? ナースって休まないから、治らないですよね。。

医師の不養生というか、ナースの不養生ですね、

なぜか個人的に、
ナースの保存療法の治療成績がすこぶる悪いわけです.

今回は足関節捻挫なんですが、
靭帯損傷だってしっかり説明したのに、
捻挫捻挫だとか言って、
普通に勤務しちゃうわけです.

orthopediscは
足関節捻挫で普通にギプスシーネ治療なのですが、
U字なので仕事に支障はないかもですが、
これで普通に仕事しちゃうなら、
あんまり治りがよくないんじゃないか、、
とか思うわけです.

これまでは、
PIP関節靭帯損傷保存例 >テーピング処方も仕事するので治癒せず
中手骨骨折保存例 >ギプスしたまま来院せず、関節拘縮へ
腰椎椎間板ヘルニア >休まないので保存的療法もオペもうまくいかず。

って感じですかね.

そういえば、パテラやLCSとか他の疾患も結構いた気はしますが、
なんの問題なく治ったケースは記憶に残りませんね.

というわけで、
orthopedicsはナースの保存的治療に難渋していまっす!

みなさんはどう対応されていますか?
教えて頂けると幸いです.

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夕張モデルは医療財政を救うのか?? 胃瘻とか入れてんじゃねーよ。ってこと?

いや、これですね。
http://logmi.jp/19478
夕張システムについてです.

私の周囲の官僚の人たちは、
せっせこ”ピンピンコロリ”システムの実装に動いています.

つまり、厚生労働省が指導して
”胃瘻とか、チューブとか入れてんじゃねーよ、このタコスケが!”
ってことになりそうなんですね。

そんなのされる本人も望んでいないし、
家族の変な要求に応えていたら
医療財政が破綻するってことです.


⬆マンガで解説されています.整形外科とは頸部骨折などで接点がありますね.

もちろん一時的なものであれば
そこまで否定する気にもなりませんが、
やっぱり一時的にならない可能性が高い場合は、
やめといた方がいいと思うんですよね.

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