整形外科的まとめBlog

整形外科専門医が監修しているBlogです。初期研修や整形外科についての話題を医療、法律、ネット文化を幅広く取り扱います。専門医試験対策はアップデートされますので過去ログ参照してください。

外傷・Trauma

交通事故専門外来登場!京都の濱口裕之先生って覚悟がすごいですね!!

こんなん見つけました。。
CC1

http://medicalconsulting.co.jp/2017/10/07/827/
 なんか京都府立の整形外科の先生が、交通事故専門外来を芸能界事務所の方とタッグを組んで始めたみたいですね。
 なんかうさんくさいセミナーのお知らせが回覧に回ってた!というのが第一印象だったんですね。京都府立の先生が変なところに名前貸してるなーと思ったんですが、ブログを読むとそうでもなさそうですね。

 交通事故はご存知の通り奥が深くて、頚椎捻挫だけ12級・14級で済ませられたらいいんですけど、結構頭部外傷とか時間がかかる案件があって、これものすごい時間取られるし、すごい専門性高いし、すごい先進性も高いんですよね。そしてここは魑魅魍魎が蠢く世知辛い世界でもあります。

 それこそ交通事故専門外来で行う部分でめんどくさいのは、この部分かなーって思ってたんですが、やっぱりブログでは大変そうなので、頑張ってるなーと思います。

 交通事故は本当に困ってる人は困ってるけど、お金持ちの人って少ないし、なかなか楽しくないことが多いんですけど、それでもビジネス的に頑張る先生もいて、いろいろだなーと思いました。やっぱり芸能とかそっち関係の処理ができないと、無理な芸当だなーって思いました。

今後ともよろしくお願いしますね!
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以下引用
http://medicalconsulting.co.jp/2017/10/07/827/

最近では、外傷性頚部症候群(いわゆる、むち打ち症)などの単純な意見書依頼の割合が少なくなり、かなり医証を読み込まないと対応が難しい事案の依頼が増えてきています。

医学的な難症例ということはないのですが、自賠責や訴訟で行う医学的主張という意味での難症例(難事案)が増えてきているのです。依頼者の目的をお伺いして客観的に医証を読み込んでいくのですが、依頼内容が医証から乖離していることも多々あります。

主治医の出した臨床的診断と私たちのグループの診断が異なるケースが多くなってきてのです。この原因のひとつとして、私たちは各領域の専門医が症例を検討していることにあると考えています。

脊椎・肩関節・手の外科などの領域は、かなり専門性が高いため一般整形外科では診断・治療が難しいことがあります。大都市圏では、各領域の専門医へ紹介することが容易ですが、地方圏では地域の中核病院で治療を完結させる必要があります。

このため、本来なら専門医による診断・治療が望ましい症例であっても、一般整形外科医が対応せざるを得ないケースが多いのです。現在の医療体制下では、この問題の解決は難しいですが、その余波が交通事故の事案にまで影響を与えています。

医証を読み込んで論理的に考えておられる弁護士の先生が多いですが、医証そのものに疑問符のつく事案では、せっかくの論理的思考も無駄になってしまいます。このあたりの問題を解決するには、やはり弁護士と医師が関係を深めて、率直な意見交換を行うことが理想だと感じています。

顔面擦過傷の治療法 皆さんどうしてますか?

顔面の擦過傷の治療法ですね、みなさんどうしてますか?

包帯できないし、dressingははがれてくるし、ガーゼだとかっこ悪いし、めんどくさいですね。

顔面の擦過傷で一番重要なのは、、
イロハは別にして)
私は初期洗浄だと思います。

砂とかこれを最初にいかにきれいに取るかだと思います。

ブラッシングしても良いですが、

この砂を取りきらいないとなんか嫌なんですよね。

しっかり初期洗浄できたら、抗生剤軟膏とwet dressingで、
2-3日で洗浄が十分で、感染が起きないことを確認したら
closedに持っていく感じです。
顔面の場合は費用対効果が高いので、わりと高価な創傷被覆剤を利用してます。

あとは日焼けに注意って感じですかね。
以前病棟で見てた患者さんが窓際だったのでタイヘンになったことがありました。
(本人気にしてませんでしたが、、)

みなさんはどうやって治療してますか?

今後ともよろしくお願いしますね!
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拝啓 ER様 シーネ固定は1つ関節上までお願いいたします。

いや、前にも書きましたが、
なんか最近近所のERからの紹介患者さんなんですが、

明らかに整形外科医が関与していないんですね。

http://orthopedic.jp/archives/52188718.html

今回は

シーネ固定範囲が足りない。

んですね。

下腿骨骨折だったら、膝上固定じゃないと患者さん痛がってますよ。

シーネ固定は1つ関節上までの固定をお願いしますよ!!

ってことで、

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交通事故診療のポイント その1

交通事故診療を簡単にまとめてみます。

基本的には、
大きな外傷がない交通事故患者さんは、
自分で何かアクションを取って、
患者さんを治療したりして、
よくする必要はあんまりありません。

普通に記録して
普通に診察して
普通に検査して
普通に観察するだけで大丈夫です.

救急で十分にみれない制限された環境で
診療する事も多いので、
見逃しがあったり、
そのリスクに留意する必要があります.

ポイントとしては

*JATEC評価
全員をJATECアルゴリズムに乗せる必要はないかもしれませんが、
walk inでも結構重症な事もあるので、
そういう観点での評価は、一旦してもいいかもですね.
(救急車の症例は全例評価してます.)

*記録は大切
初診では記録も重要なので、
メカニズムなど記録を詳細に書く必要があります.
特に初診だけでいなくなる患者さんも多いので、
一回しか問診ができない場合もあります.

*注意事項をあらかじめ伝えておく.
診療については、応急処置である旨を伝え、
最低限度の検査しかしない、と伝えておくとか、
もしくは、交感神経の緊張により後で症状が見つかる事も多いので、
新しい症状がでたら必ず来てくださいとか、
あらかじめ注意しておく事でしょうかね.

みたいな感じです.

とりあえず後日トラブルにならないような診療を求められるので、
ちょっとめんどくさいなって感じですね.

とりあえずこんなかんじです。

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自転車で転んで鎖骨を折るシーズン

傘が手放せない憂鬱なシーズン到来ですね。。

今日は通勤途中に、
自転車の転倒をみました。

車輪の小さなおしゃれ自転車ですね、
ぐるっと一回転、目の前で転倒したんです!!

おしゃれ自転車は小さいので、
傘を収納するスペースがない為、
自転車の前のスポークに傘が入って、
前転してこけるパターンですね。

先週の外来でも傘が前輪にはまってこけて鎖骨折った女の子が来てたので、
あちゃーと思ったのでした。

そういえば私の中学校時の友人も、
部活の帰りの途中に前輪に傘を挟めて、
私の目の前で勢い良く一回転していました。

こういう事故はわりと多いのかな?
と思って記事書いてみました。

おされ自転車と傘はキケンですよ!ってことで、

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続:ドクヘリ墜落トピックの話題

ブログの情報もとの、元ヘリパイロットのブログさんが、
ブログのことを記事を上げていただきました!!

いやー感謝感激っス!

専門分野は違えど、こういうようにクロストークができるのも、
ネットの良い特性ですね!

ヘリ墜落しても私が懸念したような爆発で問題になる可能性は少なく、
http://www.orthopedic.jp/archives/52127119.html

それよりは、
Pan Am Buildgingでのケーススタディにあるように、
_______________________
PAM AM BUILDING (WIKIPEDIAより)

このビルは、ジョン・F・ケネディ国際空港へのヘリコプターサービスでも知られ、屋上のヘリ発着場から7分で空港まで行くことができた。このサービスは1965年12月21日から1968年2月18日と、1977年の数か月の間のみ行われた。しかし、死者5人を出した事故が発生し、このサービスは終了した[3][4]。1977年5月16日、故障した降着装置が原因で、まだローターの回転していたヘリコプターS-61が転覆し、ヘリを待っていた客4人が死亡。死者の中にはエクスプロイテーション映画製作者のミカエル・フィンドレーが含まれていた。さらに、ビルの周辺に飛んでいったローターの破片により、マディソン街と43番通りの角にいた歩行者1人が死亡した。このほかに2人が重傷を負った。
_______________________

物理的な接触事故の可能性のほうが高そうです。


↑ヘリの事故の映像です。爆発は少ないですなー。

そして建物から墜落するリスクが最大リスク
http://blogs.yahoo.co.jp/bell214b1989/68356607.html
というお話なので、

やはり建物の上のヘリポートは緊急時に限る

ということなのでしょうね。

トピックについて解説していただき、ありがとうございました!

これで、私の勤務してきた病院がどうしてヘリポートを使用しないのか
という疑問が解決しました!!

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基幹病院にドクヘリ墜落のシナリオって誰か想定してますか?

じょうしゅう総合病院にドクヘリが墜落。

みたいなけースを今回は考えてみたいと思います。

カナダのドクヘリ事故
http://blogs.yahoo.co.jp/bell214b1989/67906265.html

ドクヘリ事故想定
http://blogs.yahoo.co.jp/bell214b1989/25120240.html

もちろん墜落を願っているわけではなく、
こんなことも起こりうるし、
起こったときの対策を考えておかなければいけないなぁ
という個人的な備忘録です。
批判が多ければ、消しますので、いろいろご意見ください。

シナリオとしては、

1、墜落の衝撃で病棟がつぶれる。
2、爆発で最上階のガラスが吹き飛ぶ。
3、墜落の衝撃でエレベーターに爆風が吹き込む。

などを考えました。

1,2なんかを考えてみます。

実際は病院に墜落するリスクは著しく低く、
電線に引っかかったりするケースのほうが多いのかもですが、、

http://blogs.yahoo.co.jp/bell214b1989/folder/842563.html
ヘリが落下して下の建物へのリスクはあるようですが、
上のリスクは低いという評価ですね!


1、墜落の衝撃で最上階がつぶれる。

じょうしゅう総合病院の最上階の11階は整形外科病棟です。

病棟の1/4がつぶれるとなると、、
時間帯によりますが、総合病院の整形外科病床は平均60床くらいだと思うので、
15名くらいの患者さんとスタッフが2-3人は巻き込まれますね。

おそらく火災も伴っていると思うので、最初にとる手は、

1、現場の安全確保 避難

であって、

2、救助

まで、できないかもしれません。

火災が起きてスプリンクラーが発動しない場合は、
11階全体が煙で汚染され、パニックになったりすると困りますね。
避難経路をどうとっておくかを考えるのは大事なのかもしれません。

ヘリポートは無駄に頑丈につくっていないので、
墜落しても病棟がつぶれることはまずないと思いますけどね。


2、爆風で最上階のガラスが吹き飛ぶ。

ヘリの大きさから考えると、4-5の病室のガラスが吹き飛んで、
爆風が流れ込むことが考えられます。

これもやっぱり病棟の1/4くらいのダメージなりますから、
部屋全体が火災、そしてガラス飛散の凄惨した状態になります。
熱傷+ガラス飛散+火事ですか。。。

多分これならスプリンクラー発動するので大きな火事にはならないと思いますが、

誰が安全を判断して、誰がトリアージして、、、、
パニックになること必至ですね。。

というわけで、ERからわらわら戦闘員が駆けつけてくれるまで、
パニックでなんともならないかもしれないし、

そしてそもそも基幹病院がもう機能不全なので、
これで圏内の救急もストップですね。。

病棟の火事の時の消火スタッフの役割分担は、
地味に事務の人になってたりするので、なかなかタイヘンですね。。。

病院の事務員って特攻隊かよ。とか、
災害が起こるたびにはたから見てて思ったりしてます。

多分病院火災に準じた行動マニュアルが適用されるんでしょう。きっと。

こういうことって、想定+訓練されてるのかな?

今回はね、詳細をもっと詰めたかったんです。
ユーロコプターの燃料タンクは最大663リットル。
これが爆発したの時の衝撃について化学部の先生に連絡を取りましたが、、、
連絡つきませんでした。。スミマセンっスー!!





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追記 10月29日
http://blogs.yahoo.co.jp/bell214b1989/folder/842563.html
にて、ブログ情報もとの管理人様が
建物に墜落したケースについてブログにて解説いただきました!!

ヘリはそんなに爆発しないんですね!!
とても勉強になりました。

たまたま病院にそのまま着陸する病院とそうでない病院があるので、
リスクについてどう考えているのか興味があったから記事を書いたのですが、

専門的な記事を書いていただき、
ありがとうございました!

_________________________________
PAM AM BUILDING (WIKIPEDIAより)

このビルは、ジョン・F・ケネディ国際空港へのヘリコプターサービスでも知られ、屋上のヘリ発着場から7分で空港まで行くことができた。このサービスは1965年12月21日から1968年2月18日と、1977年の数か月の間のみ行われた。しかし、死者5人を出した事故が発生し、このサービスは終了した[3][4]。1977年5月16日、故障した降着装置が原因で、まだローターの回転していたヘリコプターS-61が転覆し、ヘリを待っていた客4人が死亡。死者の中にはエクスプロイテーション映画製作者のミカエル・フィンドレーが含まれていた。さらに、ビルの周辺に飛んでいったローターの破片により、マディソン街と43番通りの角にいた歩行者1人が死亡した。このほかに2人が重傷を負った。

テンションバンドプレートのこつ テンションバンドプレートは関節内骨折に使う絶対的固定の1手段ですね。

テンションバンドプレートテクニックは多くは関節内骨折に使う絶対的固定の1手段ですね。

 関節にかかる圧迫力を利用して絶対的固定としますので、動かしながら治療できるのがポイントです。多くは肘頭骨折、そして膝蓋骨骨折に使用します。

 テンションバンドプレートをワイヤリングで行うこともありますが、プレートで行うこともあります。ワイヤはわりと抜けてきたりするので肘頭骨折については、プレートを最近では使用しています。
(*膝蓋骨骨折では、あまり骨折転位が大きくない場合はワイヤ締結のみで行う場合もあります。(これは絶対的固定ではないですね。))

 プレートについてはロッキングでも普通のプレートでも行えます。骨がもろい場合はロッキングプレートのほうが無難かもしれませんね。

 いずれにせよ、関節内骨折は関節面の整復がキーになるので、整復が重要です!

 テンションバンドワイヤリングのコツは抜けてこないようにいろいろ工夫することですが、手技的にめんどくさくなったりすることもありますね。私の場合はワイヤリングはトラブルが多いので、プレートにしてしまうというお粗末っぷりです。

 あとは、深度ですね。ある程度以上、深い位置に置かないと締まる方に力が加わらないので注意です。作図してみるとナットクかとおもいます。

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外傷外傷外傷を学ぼう!orthopedicsのTrauma講座

一応、これまでの外傷の記事が10個たまったので、
外傷についてまとめてみます。
講座ってほど、ネタはないんですけどね。。

1、整形外科ダメージコントロール手術について
http://www.orthopedic.jp/archives/52094093.html

外傷外科では整形外科の頻度は高いので、それなりに活躍できると思いますが、
やっぱり整形外科はメインではなく、あくまでサブでしかないですよね。
そんな中でも整形外科が大事にされるのがこの分野です。

2、開放骨折の際の軟部組織損傷の評価
http://www.orthopedic.jp/archives/52102455.html

JATECの考え方が一番大事で、
その次に整形外科の一般的な合併外傷の評価、
そして局所の治療の順に、
プライオリティをどこに置くかが重要です。

AOの教科書には、もうgustilo分類だけでは足りない
ってしっかり書かれていますね。

3、創傷治療の初期評価ってどうやって勉強するの?
http://www.orthopedic.jp/archives/52124606.html

普通の創傷治療の傷の治し方なのか、
評価の仕方なのか、
総合的な教科書ってない気がしてたんですが、
オススメな教科書ってありますか?

いろいろなご意見があると思うので、
ご指導いただけると幸いです。

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ナートだナート!!でも思い起こせば、創傷治療の基礎教科書ってあんまりないですね。

そういえば、創傷治療の基礎の教科書ですね、
縫合をどうするとか、洗浄をどうするとか、釣り針はどう処置するとか、
そういう教科書って僕の世代ではなかったのですね。

夏井先生の新しい創傷治療やホームページはなかなか衝撃的でしたが、

この教科書も私の世代で普及した感じで、
普及当時は異端扱いされましたからね!

創傷治療では時に誤用も多く、
出血の多い手術部創まで密閉したりするので
逆に感染を助長したりすることもありました。

洗浄にしても基本は

生理食塩水をブラシで洗浄。
開放骨折のときはXリットル以上。


みたいな施設ルールがあって、
メンドクサイ、メンドクサイいいながら、
生食ボトルを開けてじゃばじゃばERやら手術室で
洗浄するくらいにしか印象ないですからね。

創傷治療の原則は、ケースバイケースなのですが、

0、評価
1、洗浄
2、被覆


に集約されると思います。

0、評価

最初にレントゲンをとらないと
異物を見落としたり骨折を見落とすので、
洗浄前に必ずレントゲンです!
ここすっとばすと痛い目にあうので、何にせよまず評価が先です。
(洗浄後にガラス片を見つけて、
患者さんにもう一回局所麻酔の注射をうちたいですか?)

一般整形外科の、ABCというやつですね。
動脈損傷はないか、神経損傷はないか、コンパートメントになっていないか、
最低限評価しましょう。
ERからよく見逃されてくるのが、
神経損傷と腱損傷ですかね。
ま、骨折もよくありますけど、、、

1、洗浄

洗浄は評価でもあります。どこまで層が深いかを判断するのは洗浄フェーズです。
傷が小さいときは切開してドレナージができるようにしなければいけません。
よく誤解されるgastilo分類ですが、この切開の創も含めた評価になるので注意が必要です。
http://www.orthopedic.jp/archives/52102455.html
つまり、必要な切開というのは最初の軟部組織損傷にカウントされます。
傷が小さくても、ドレナージに大きな創傷が必要な場合や組織の損傷がひどいときは、
最初の表面の傷の大きさだけで判断にはならないのです。
(傷を大きくしたらgradeが上がるからと切開を躊躇するのは愚の骨頂ですね!)
(大きな切開が必要なくらいな or 既にもう使用に耐えない
ひどい軟部組織損傷を被っていると判断するほうが合理的かと。)
(切開のしかたも皮弁をどうするとか、どう被覆するかとか
計画しなければいけないので、結構迷いますよね。)

初期洗浄のみにするか、それともこれで洗浄を終わらすかは、
洗浄前には決めておかねばいけません。
例えば下腿の開放骨折は局所麻酔で完全洗浄はできません。
(無理ですよー!無理しないでくださいよー!!!)
手術部は、外の汚染創を持ち込むのを嫌がりますので、
ERでの洗浄を義務とする職場もあります。
つまり、手術室で洗浄が必要なケースをすばやく判断しろってことですね。
ま、不潔なMだらけのERではなく、
清潔な手術室で洗浄したいのが整形外科医なんですけどねぇ。。
(誰か、手術室を説得してください。)

2、被覆(Dressing)
一時的な被覆なのか、そのまま行くのかはまた評価によると思うのですが、
外界からの防護機関である皮膚が破綻しているわけですから、
皮膚組織を代替するDressingをするのが一般的です。

被覆は
open or closed
wet or dry

のdressingの概念があります。

初期の創部は出血が多いので、
open and wet
を選択することが多いです。

実際の医療材料としては、
私は最安価格の

ソフラチュール

でほとんどすべてをまかないます。

いや、好きですよ。他の創傷被覆剤は!!
でも、使っていい施設とそもそも採用されてない施設があるからしょうがないじゃないですか、、、

というわけで皮弁なんかの解説も楽しいんですが、
今日はこのへんにしておきます!!

このサイクルは一回では終わらない場合がありますので、
繰り返し行うこともありますね。
とりあえず外来で処置をして、レントゲンの間に作戦を立てようとか。
はたまた術後浸出液が怪しいからもう一回洗っておこうかとか。

そして骨折とか神経血管損傷がある場合は、
もちろん最初の評価で、治療法を考えましょうね!
見逃すと厄介ですよ!

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無麻酔下での下腿骨開放骨折の洗浄と整復のお話を聞いたことのあるorthopedicsより

髄内釘(IMN)再考 刺入点って大切ですよね?

IMNの治療原理は、relative fixationにて骨癒合促進なわけです。

 単純横骨折であれば即座に歩行できます。回旋力に弱いと言われているので、斜骨折で設置面積が少なく、荷重の痛みが大きい場合はしばらく免荷したほうがよさそうですよね。

 IMNも結局は整復よくできないと荷重掛けられないから、整復が肝な部分があります。整復をきっちりやろうと思うなら、やっぱり刺入ポイントが重要なのではないかと思います。

 なにやら刺入点がずれているのにあーしろこーしろというよくわからない先生がいてちょっとめんどくさいです。刺入点が決まったら、あとは最狭部との関係で決まったとおりにしか入らないんじゃないかと思うのですが、ピンなどでもっと有効に改善できますか?ブロッキングスクリューやワイヤなどいいのかもしれないんですが、しっかり整復したければ、刺入ポイントを正確に入れるの気をつけるのも大切なんじゃないかなとか。。ですから、作図で刺入点だけはしっかり計画しておいた方がいいと思うんです。

 IMNについてはリーミング・アンリーミングなど以下に良くまとまっています。
www.geocities.jp/ytutida2002/bunsho/aoprinciple/text2.pdf
竹内裕仁先生 など AOコースのシラバスのようです。

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マンガ eせいけい 第八話 運動療法やらないか? 整形外科と交通事故編

マンガ e せいけい 第八話 運動療法やらないか? 整形外科と交通事故編
原作 eせいけい 作画 佐藤ショーキ

jpg

マンガの続きはこちら
http://wp.me/p30ItK-Y

今回は、交通事故をテーマにしてみました!!
佐藤先生ありがとうございました!!

 交通事故治療は、長年のテーマでしたが、
こつを教えてもらって実践できるようになってからは困ることは少なくなりました。
基本的に残る患者さんのほとんどは、頚椎捻挫の人です。
対応などはメルマガには流していますが、リンク先のマンガに書いておきました。

 他の骨折などの外傷の人は交通事故特異的というわけではありませんので、
普通に外傷で対応できると思います。
 もちろん多発外傷の範疇もありますが、数が少ないですし、
脳外傷含めた患者さんの治療にはものすごいリソースがかかるのは、
当たり前ですので、リソースをかけてあげてください!
そして後遺症は多くの場合残るんだから、
少し盛ってでも障害認定しないとかわいそうです。。

 もちろん多発外傷の患者さんも

・タバコがやめられない。
・疾病利得により本当の症状が把握しづらい。
・医療従事者に責任を問う傾向が強い。

などと、、ややめんどくさい傾向はありますが、
これは多発外傷に特有なことなのでしょうがないと思います。
 多発外傷を起こす人たちはもともとそういう傾向がある人たちなんだ!
と主張する整形外科医もいると思われますが、
いつ自分が多発外傷になるかわからない昨今、やはり

・スタンダードな治療、
・常識的な対応、

そういうの徹底したいと思ってます。

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メルマガで先行配信したままになっていました。。

gustilo分類って軟部組織損傷の評価ですよね! 開放骨折の分類とは違うと思うんですけど、、

gustilo分類ですが、開放骨折の分類という認識の先生が多いと思います。

私も研修医の時は、開放骨折の分類だと思っていたのですが、

イマイチぴんとこなかったんですね。

開放骨折の考え方ですが、

重要なポイントは、

・治療をどうするか。

ということですね。

つまり、緊急でORIFするのか、それともEx-Fix(創外固定)で逃げるのか、即刻決めないといけないわけです。
この判断基準として、使用するわけなんですが、別にgustilo分類だけが重要なわけではありません!!
http://www.orthopedic.jp/archives/52094093.html

それよりは、JATECの方が重要です。

1、全身状態は保たれているか。
2、他の外傷はないか(近接外傷などの有無。)


こっちのチェックの方が優先順位が高いかなと。

それで、
1、骨折分類
2、軟部組織損傷の評価(gustilo分類など)

によって、ORIFか、それともEx-Fix(創外固定)にするのか、総合的に判断するということになります。

というわけで、gustilo分類っていうのは、

単に、軟部組織の評価であって、緊急手術の判断基準の分類とは少し違うよ!

ってことで終わりにしたいと思います。
gustilo分類の検索に引っかかってきた人は、、、
http://www.orthopedic.jp/archives/52065361.html
この骨折分類の本はゲットしてくださいね!

TypeⅠ:解放創が1㎝以下で清浄な解放骨折。
    横骨折・斜骨折など単純な型の骨折が多い。
TypeⅡ:解放創が1㎝以上であるが、広範な軟部組織損傷や弁状創を伴わない。
    横骨折・斜骨折や粉砕はあっても軽度な単純な型の骨折が多い。
TypeⅢA:解放創の大きさに関係なく、強い外力による広範な軟部組織の剥離や
    弁状創を伴うが、軟部組織で骨折部を被覆可能なもの。
TypeⅢB:骨膜の剥離を伴う広範な軟部組織の損傷と、著しい汚染を伴うもの。
TypeⅢC:解放創の大きさにかかわらず、修復を要する動脈損傷を伴うもの。

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頚椎捻挫治療 その壱 2年越しの交通事故後の頚部痛の患者さん なかなか治療は難しいですねー。

patienttra

 先日は2年越しの交通事故後の頚部痛に悩む整体師さん?が外来にこられました。
頚部痛、腰痛に悩まされ、仕事もあまりできず、
はっきり言ってとっても困っておられました。

彼は当院の整形外科専門医が診察、検査、もちろんMRIまで施行し、
神経内科にもコンサルテーションし、心療内科にも行っていました。
でもどうしたらよいのかわからず再受診という形です。

 いや結構多いですよね。
整形外科では問題ないといわれて
プシコ扱いされた挙句、
残念ながらいい保存療法の先生にあたらず苦しんでいる人。

彼はそして整体師ですから、

”保存療法のプロなら自分で治せば?”

というようにも思いましたが、一応しっかり診療しました。
(意地が悪いでしょうか?)

 結果は頚椎ROMチェックして関節mobiだけで、症状改善して帰宅です。
結局彼はこの1年なにを悩んでいたんだろうと思います。
しっかり診察して悪い部分を見つけてあげればよくなるのに、
非常に残念なことだと思います。

 重要なことは

1、まずは整形外科医がしっかり保存療法を勉強する。
2、柔道整復師は整形外科研修をする。画像診断を勉強し手術室での研修もする。

上記に尽きると思います。
(今回のケースは整体師はしっかり保存療法を学ぶ!というケースでしたが、、)

 そしてたとえ保存療法ができても、
ビジネスモデルとしては”通院させないと儲からない仕組み”
にしてしまうのもあまりよくないと思っております。

その後の生活指導までどうやって責任もって完了させるのか?
という、言わばこの業界の職業倫理の問題もあるのかなと感じています。

 上の患者さんは、多分、数回通院して自分で改善する方法を見つけたり、
悪くしている身体動作とかを見つけてあげないと、良くならない気はしますが、
今後はどうなんでしょうね。。

今後ともよろしくお願いしますね!
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事故は起こったんだから、もう想定してよ!ダメージコントロールについて、整形外科的見地から語れ!

 原発関連のお話で、ダメージコントロール(ダメコン)のディスカッションをすることがありました。”いわゆる文型の人でダメコンのことを理解できる人間がいない!”と、嘆かれましたが、医療でも同じで、わりと外科医にもダメコンわからない人間が多かったりもします。。

↑救急外科の教科書ですね。こんな殺伐とした環境は、アンプタを何分でできるか競っていると、わりと同じ環境に浸れます。もちろん、時間競ったアンプタの成績が悪い印象があるのですが、、、


いわゆるダメコンですが、

・”当たったとしたら、どうやって被害を最小限に食い止めるか。”

という考え方で、

・”あたらなければどうということはない。”

という発想と対極をなす考え方ですね。

 つまり、絶対に当たらないぞ!という努力をしても、どうせ当たる可能性がゼロになるわけでもないので、そんな対策しても無駄なので、当たることを前提に考えて、当たったときにどうやったダメージを減らすかという、防災、減災の考え方になります。

 そして、これ、現行の危機管理の信念と真逆な発想なわけですね。もちろん、小学校の耐震補強なんかはこの範疇に入りますが、まだ行政も今年の被害額予想はこれくらいだから、これくらいの予算を組もうとか、こうしたら被害をどれだけ減らせるとかそういう発想であまり動いてないんですね。予知にリソース投入するって言うことは、”当たらなければどうということはない”っていうことに力を入れるってことですよね。。緊急地震速報はかなりの成果だと思いますが、それでも被害が抑えられているかというと、津波の被害はやはり津波避難ビルとかそういうハードに頼らざるを得ない気はします。

 これは地震対策において顕著でしたが、原子力なんかはもっとひどく、本来の減災に力をいれず、そして本当に原発災害起こったら、今度は逆に被害想定のできるSPEEDIの情報を一般市民から隠蔽するわけなのです。そして情報を持った人たちは逃げちゃうということなので、。本当にひどいですね。。

 いやはや、話がだいぶそれましたが、医療におけるダメージコントロール:ダメコンのお話です。特に、整形外科のダメコンのお話は、多発外傷、開放骨折でよく議論されます。

 整形外科のダメコンの考え方は、最初の外傷のダメージが大きいので、治療のための侵襲に耐えられないから、最小限の治療をまず行い、ある程度余力がでるようになったら、その治癒力を生かして治療を行おう。という発想になります。一期的治療を、体調がよくないときにやっても、結果が伴わない反省からこういうような流れになってきているのだと思われます。以前の整形外科は”自分たちが治療したから治った”という発想だったと思いますが、現在の整形外科医は”あくまで患者の自己治癒能力をどう生かすか”というような発想の転換をしていると思われます。

いわゆる、整形外傷での軟部組織損傷のグレードとしては、

・gustilo分類が有名ですね。

 Ⅲがいわゆる分岐点になって、一期的ORIF(観血的整復固定術)にするのか、Ex-Fix(創外固定:骨折を中で固定するのではなく、外に出す固定材で一時固定する。)+ORIF(創外固定による一時的固定の後に落ち着いた後に二期的観血的整復固定術)にするのか、選択することになります。
 軟部組織損傷が大きすぎる場合、被覆する軟部組織や再生能力が落ちるので、一旦治療を応急処置にとどめようというわけです。

http://orthotraumaresidency.blogspot.jp/2012/04/20120404-jbjsbr-early-management-of.html
↑全身状態で判断する基準もあるようですね。

*一期的な手術を、ETC(early total care)、二期的な手術をDCO(damage control orthopaedics)というようです。

 一般外科でも、最初はダメコン(出血のコントロールを行う手術)で腹腔内ガーゼパッキング(腹腔内の出血を全て根治せずに、ガーゼで一時圧迫止血するだけの手術)とかやってますよね。整形外科では四肢切断の出血性ショックであれば、アンプタ(切断)の適応になるかどうかという選択肢や、骨盤骨折であればEx-Fix+ガーゼパッキングなどしている施設もあります。

 ATLS/JATECでは、Ex-Fixまでは指導がありますが、ガーゼパッキングまではスタンダードでは教育は受けません。AOコースでは、四肢外傷のアンプタVS再建の項目がありましたが、結局どちらがいいかは結論出てませんでした。。

 結構ETCをgustilo分類Ⅲで行ってIMN(髄内釘)とかで術後どろどろになっているのを目撃し、術後大変なことになっているのを目撃したので、やっぱりEx-Fixで軟部組織と血流が落ち着いてからのほうがいいんじゃないかなと思ったりしてました。

 また最新の知見などありましたら、教えていただければと思います。

今後ともよろしくお願いしますね!
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