整形外科的まとめBlog

運動器疾患を担当する整形外科のBlogです。初期研修や整形外科についての話題を医療、法律、ネット文化を背景にまとめて取り上げてまっす。

整形外科救急

首にスカーフって要注意ですね。。 いろんな巻き込み事故が想定されます。

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偶然にネットで見ていたら、ゴーカートでのスカーフ巻き込み事故の記事に遭遇しました。
でもこれ、バイクでもマフラーで同様の死亡事故が起きているので、わりと起きうる事故なんだなーと思って、いつもマフラーするの嫌いな理由が自分で少しわかった気はします。

マフラーしてもしまらないようにすれば良いんですけど、殆どの方は首が絞まるようにマフラーしますよね。。
人体は鎖骨より上の部分は寒さを感じない仕様になっているはずなので、じゃんじゃん露出しちゃってください。

ひもというくくりで見るならば、指とか持っていかれるケースもあるようです。
以下はいわゆるエレベーターに挟まれてもってかれる系です。

ひもとかかなりおざなりになってるので要注意ですね。。エスカレーター+ひもとかもこわいですね。

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ひさしぶりにやっちまいました!! レントゲン見てほしいんです!に怒り心頭。。

ひさしぶりに激切れしてしまいました。。

救急の先生が、
”レントゲンだけ見てほしいんです!”
っていうから、
”ホントにレントゲンだけで良いの?”
って聞くと、
”はい、レントゲンだけで良いんです。”
だそうです。

それでレントゲン見に行きましたが、やっぱり案の定、
”これは骨折でしょうか”
が始まりました。
”え、病歴は?”と聞くのに、レントゲンがどうからこうからとか言おうとしません。

”僕は、単純レントゲンだけで、骨折は判別できないから、病歴をしっかりプレゼンして!”

と言って、帰ってきてしまいました。。
だって、埒があかないんですもの。

うーん。骨折って、病歴と身体診察としっかりしてから、総合的に判断してっていう流れだし、MRIとらないと否定できないから、どういうつもりなのかなーって思ってました。骨折だと思ったら、シーネでも巻いとけば良いじゃないの?

ま、MRI取る予定だったのかもしれないですけどね、 
でもそれなら僕に相談する必要もないですよね!

というわけで、意味わからないコンサルトでした!

 自分も整形外科の看板背負ってるんで、画像診断屋さんではないことくらいは主張しても良いかなと。っていうか、画像診断屋である放射線の先生だって診断の時に所見を聞いてくる先生もいますよ?
ま、ニーズに応えて画像診断学に徹しても良いんですけど、見逃しがあったりと経験上全然良い事は無かったんですね。。

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日本はキリステ教が流行っているの? システム改革なしにトカゲの尻尾切りするの、そろそろやめませんか?

なんか長野の防災ヘリ墜落の件ですが、専門家の意見を読んでいると、医療と同様の絶望感に打ちのめされてしまいます。
http://blogs.yahoo.co.jp/bell214b1989/71077401.html

つまり、システムとかの問題に帰結せずにトカゲの尻尾きりみたいになって、問題が解決されないという部分ですね。

例のミエロ事故の件でもそうだったのですが、
”日本医療安全調査機構のお膝元での研修医の事故”という笑えない状況であり、
木村壯介氏の件
http://medg.jp/mt/?p=7245
根が深い問題かなと思うのですが、結局誰も追求する事無くスルーされ、問題のありそうな研修病院も研修病院資格停止の処分もなく研修が続行されている訳ですよね。

医療業界でも、原発でもなんでもそうなんですが、この国では

キリステ教ですね、末端を切り捨てたり、トカゲの尻尾切りをする宗教が流行っているのかな?
と危惧しています。

このような中で働く研修医は、それ相応の立ち回りを普段からしておくべきかと思います。

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一番リスクが高いところから事故は起こる。 長野県防災ヘリ墜落事故

長野県防災ヘリの件、救出される人がいることを祈っています。

ただ、長野県防災ヘリについては
http://blogs.yahoo.co.jp/bell214b1989/MYBLOG/yblog.html?fid=0&m=lc&sk=0&sv=%C4%B9%CC%EE%B8%A9%CB%C9%BA%D2

神パイロット先生が、このように評価していました。

つまり、

次落ちるとしたら、長野県が一番怪しいな。

という類の評価が外部から既にされていたという印象があります。
組織の存続性という部分と山岳地帯というリスクを考慮すると、長野が一番危ないと私も感じていました。

このことで、県の責任者は糾弾されるでしょうが、糾弾されるような情報が果たして出てくるか、報道されるかどうか、という部分に、組織の健全性、つまり、再発自己防止という部分が出てきます。

なんとなくですが、情報を公開しようがしまいが、現状でも存続困難な部分をどうしようもできないでしょうから、多分継続しない方向になるのかなと。

長野県には松本駐屯地もあり、ヘリ部隊もあるようので、結局防災ヘリが導入されていない県と同様になくても自衛隊さえ頼れば防災ヘリなどいらないという結論になります。

昨今、自衛隊が活躍するのが嫌なので導入された?とも言われる防災ヘリですから、縮小していくのかどうか、注目しています。

仲田先生の教科書見てみました!! 配布プリントそのまんまってかんじです!!

仲田先生と言えば、レジデントの時にATLSのあんちょこを配布してくれてて、外傷に理解のある希有な整形外科の先生だなーと思っていました。

僕も外傷コースを受けに行ってたのは、仲田先生の影響かと思われます。個人的には麻酔科学会みたいにJATECは整形外科専門医取得に必須にする位した方が良いと思いますけどね。

内容はわりと配布されてたプリントそのまんまみたいな感じです。
これをみて私とかは研修してましたから、まんま使ってた教科書です。

ただ、一般的な身体診察というよりは外傷に偏っている様な印象もあるので、やっぱり整形内科的な側面も含めて、自分の教科書の方が、

スタンダードで かつ 普遍性がある

と思いました。基礎パートは多分年代が変わっても変わらない部分かと思います。

それでも、具体的な事象がたくさん書いてあるので、実際には仲田先生の教科書はたいへん役に立つでしょう。僕の教科書は、既にある物の運用の仕方、取り扱いの仕方、応用の仕方、基礎にある知識の補足、基本的な診療姿勢という部分に価値があるのかなーって考えています。

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全国防災ヘリ事故記録 ドクヘリの墜落は幸いまだありません!

最近の公的ヘリの墜落事故をまとめてみました。
http://blogs.yahoo.co.jp/bell214b1989/64689909.html

1999年 奈良県防災ヘリ墜落(ベル412EP) 死者なし
2002年 新潟県警ヘリ墜落(ベル206L-3) 死者なし
2005年 静岡県警ヘリ墜落(A109K2)乗員五人死亡
2009年 岐阜県防災ヘリ(ベル412EP) 乗員3人死亡
2010年 埼玉県防災航空隊ヘリ(AS365) 乗員5人死亡

 なんか長野県で事故が起こってばかりいるので、長野県防災ヘリが落ちてばっかりいるのかと思っていたら、事実誤認でしたね。防災ヘリは、奈良、岐阜、埼玉で墜落してるんですね。

 県警ヘリも2機墜落してますね。

 なんとなくですが、結局ヘリコプターも出動時間や訓練時間が増えればそれだけ落っこちるので、ヘリコプターの基数に見合ったニーズという物がしっかりとリーズニングされていなければならない訳で、なんのために必要なのかというのはとても重要ですよね。

 それに比べると、ドクヘリは運行されたばかりですが、まだ墜落事故が起きていないので、優秀なんでしょうかね。いつかは事故は起こるとは思いますが、飛行時間等で判断頂きたいと思っています。

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ドロップハンドってルチーンでMRIしてますか? それ実は脳梗塞でしたの巻。

 橈骨神経麻痺ですね。saturday night palsyとも言われる橈骨神経の麻痺で、大概一過性に回復する物です。びりびりしびれると言うことが多いですが、範囲は重要ですよね。
https://www.joa.or.jp/jp/public/sick/condition/radial_nerve_palsy.html

 レジデントの時から、小さな脳梗塞と神経内科的に判別つかない事があるんじゃないかと思って診療していて全例MRI取った方が良いんではないかと感じていました。以前の施設でもこれ部長にしつこく聞いていたら、

 MRIまでとらなくても全然大丈夫だよ。どうせ一過性だから。

 ということだったので、一般的な整形外科医は脳梗塞とかそこまで心配していないのかーと思って安心していたのです。

 ところが今回の症例は単純な橈骨神経麻痺ではなく、尺骨神経麻痺も含まれていたドロップハンドだったので、神経内科の先生にご相談したら気軽に

 MRIとりましょうよ!

 って言ってもらったんで、MRI取ってもらったら、

 やっぱり脳梗塞でした!!!!!

 運動領域の小さな部分にフレア強調で白い像ができていたので、私のこれまでの診療ルチーンが崩壊し、ドロップハンドはやっぱり全例MRI取ろうと思った訳でした。神経内科の先生曰く、

 "前の施設ではもう、単独麻痺であろうがなかろうがドロップハンドはMRIって決まってました。"

ってことでした。

 なんとなくですがこのようなfailsafe的な要素って大事なのではないかと思った次第です。昨今整形外科外来もMRI即日取れるっていうのが当たり前な要素になってると個人的には思っています。頸部骨折も脳梗塞も見逃しは嫌ですからね。

 ま、これくらい小さな運動神経の麻痺は治る事が多いと思いますが、それでも脳梗塞だと他にやる事がありますからね。なんとなくMRIのない施設で外来やるのがまたおっくうになった事例でした。

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Pure motor isolated finger palsy を呈した脳梗塞の1 例
北村英二1)* 濱田潤一1) 鈴木康輔1)
阿久津二夫1) 菅信一2) 望月秀
PMIFPっていう概念があるのを初めて知りました。自分もわりと経験しているところが怖いところです。

物流復旧がキー みんな持ち場でがんばりまっしょ!

熊本ものすごい大変ですね。余震もすごく頻繁で、本当に心が痛みます。

 以前災害支援に行ったとき感じた事なんですが、

 その時は陸路がしばらく通じていなかった地域に乗り込んだんですけど、陸路の物流が途絶するとものすごいリソース不足が起きるので、本当に大変なんですよね。水の制限とか本当に精神を蝕みます。

 逆に言えば、物流さえ通ってしまえば、あとはどうとでもなるというか、復興が相当進むので、自衛隊や建設の方々ですよね。まず第一に頑張ってほしいし、早く道路が開通してほしいです。

 熊本はまず”お金が必要”という事なので、自分としては楽しく応援したいので、熊本製品をじゃんじゃか買い込んで、食べて応援を実施しようと思います。みんなでできる支援をしていきましょう!

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病院のベッド搬送レースについて 日本だと速攻炎上しそう、、

 USAの話なんですが、ちょい昔、ドラマERでベッドの搬送レースをやってたので、これ日本でもやったら絶対面白いのに!と思う反面、炎上する可能性高いので、難しそうだなと思っていました。

こんなんですよ!


http://www.annandalechamber.com/hospital_bed_race.rhtml

 なんとなく開催するとすると、MEさんがかなり張り切って練習し、ERかMEグループの趨勢で勝負が決まりそうな気がします。。普段から病院でイベントですね、駅伝なりサッカーやバレー大会なり開催してる病院は、なんとかこういうのも普及してくれると、ベッド搬送技術というのも高まるのではないかと思った次第です。結構ベッド搬送って難しくって、視界を広く取って、壁にぶつけず、搬送するのって技術が必要です。

 そういわけで、今後ともよろしくお願いしますね!
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P.S. 研修医のとき、カーブで振り落とされた妊婦さんをたまたまキャッチした事のある整形外科医より

もう一人の山中先生。 小児科には安全学の専門家、山中龍宏先生がいます。

 子供の事故ってわりと同じ事故が繰り返されるので、構造が似通っていると普段の臨床でも感じていたのですが、事故をデータベース化して管理して、事象を予想しようと言うのが山中龍宏先生です。

 面白いなと思ったのは、年代によって起こりうる事故というのは大概決まってくるそうなのですが、これに対応する予防教育を地域で行っても、有意差を持って結果を出せなかったのだそうです。

従って研究の方向性は、

foolproofの方向に
行っているそうです。

kd-wa-meti.com/pdf/090518Symposium-Yamanaka.pdf

つまり企業と協力して事故が起きない製品を改良する方向ですね。

 こちらの方が確かに確実に事故を防げますし、何よりお金に直結するのでいいですよね!

 これは医療事故業界でも同様な構造だと思うので、さっさとお金をかけてシステムを変更していただきたいと思ったりします。

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外国人への暴言の件の続報 めっちゃ態度悪い動画が見つかる。

例のブラジル人?キューバ人?の患者さんへの暴言の続報です。
http://orthopedic.jp/archives/52227980.html

2chでスレッドを見つけたんですが、
http://hello.2ch.net/test/read.cgi/ms/1422102461/l50

病院の対応も心配なのですが、



続きを読む

ERって、実は無理ゲーじゃないですか? 大動脈解離って本当キケンですよね。。

またまた腰背部痛と大動脈解離の話をします。続きを読む

被害を大きく見せたいの?小さく見せたいの? はっきり言って報道の人って邪魔なんですけど。。

今回の台風19号ですね!
なんか思ったより被害が全然少なくてよかったですね!

でも今回は報道がなんかちゃんちゃらおかしいんですよ.

30代の女性が強風にあおられ転倒し足首を捻挫する軽症を負いました!
とか言われても、だから?って感じですし、

骨折でも
頸部骨折ならまだしも、
肋骨骨折を伴う大けが
とか言われても、だから何?って感じなんですよね.

なんか台風被害を水増ししたい一心で報道してるんじゃないかと思ってしまいます.

重傷 治療に一ヶ月以上入院が必要な場合
軽傷 治療に入院が必要ない場合


と報道用語が決まっているようなのですが、
これだから警察でも何でも全治見込みを聞くわけですね.

まだ検査終わってないんだから最初の段階でわかるかっての!
って思うんですけどね.

身内でもないのに、
なんで治療のなんのプラスにもならないお前らに
へこへこ急いで話さないといけないんだよ!
はっきり言って邪魔なんだけど!


って僕なんかはずっとイライラしてました.

こういう情報集めてた記者さんは
現場ではかなりうざがられてるんでしょうかね。

とりあえず、こういう業界の方達は
検査初期治療終わるまで待っててもらう事ってできませんかね?

ってことで、今後ともよろしくお願いしますね!
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P.S. 警察も報道も報復が怖いので早急に返すようにと職場で徹底されてた事に対して、やや反発していたorthopedicsより

”明日近隣の医療機関へ!”都市型ERって誰得なの?

わりとよくある事なのですが、、

近隣の三次医療機関から来る患者さんなのですが、、

骨折見逃されてたり、
骨折してても紹介状なしできたり、
そもそも手術対象の患者さんが、なにも指示のないまま流れて来たり、

一昔の三次医療機関ではおよそ考えられないクオリティなのです。
昔は研修医が多少ヘマしても翌日の同施設内の専門外来でフォローできたので、
大事にはいたらなかったわけです.

ER側としては、そもそも整形外科医は夜間オンコールに対応してなかったり、
そもそもER患者が多すぎて全部整形外科対応にされてはたまらないのでしょうし、
もしかしたらERと整形外科が仲が悪すぎるのかもしれません.
(お前の見た患者なんてミネーヨ的な、、)

難しい三次医療機関としての立場もわかります。

ただ、患者さんのことを考えると、
三次医療機関にいた時も、

かわいそうだな。。

と思った事もありましたし、

外にいる現在も

なんとかなんないのかな。。

と感じています.

三次医療機関にいた時は、
夜間のレントゲンチェックをして、
ERと連携を取ったりして症例を頂いたりしていましたが、
症例をとっても結局手術室が満杯で対応できないとか結構ざらだったりすると、
かなりやる気をそがれるという現実もあります.

というわけで、
なんとかなんないのかなー
とか思いながら、
なんともならないもやもやした感じで仕事を続けてまっす.

今後ともよろしくお願いしますね!
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gustilo分類って軟部組織損傷の評価ですよね! 開放骨折の分類とは違うと思うんですけど、、

gustilo分類ですが、開放骨折の分類という認識の先生が多いと思います。

私も研修医の時は、開放骨折の分類だと思っていたのですが、

イマイチぴんとこなかったんですね。

開放骨折の考え方ですが、

重要なポイントは、

・治療をどうするか。

ということですね。

つまり、緊急でORIFするのか、それともEx-Fix(創外固定)で逃げるのか、即刻決めないといけないわけです。
この判断基準として、使用するわけなんですが、別にgustilo分類だけが重要なわけではありません!!
http://www.orthopedic.jp/archives/52094093.html

それよりは、JATECの方が重要です。

1、全身状態は保たれているか。
2、他の外傷はないか(近接外傷などの有無。)


こっちのチェックの方が優先順位が高いかなと。

それで、
1、骨折分類
2、軟部組織損傷の評価(gustilo分類など)

によって、ORIFか、それともEx-Fix(創外固定)にするのか、総合的に判断するということになります。

というわけで、gustilo分類っていうのは、

単に、軟部組織の評価であって、緊急手術の判断基準の分類とは少し違うよ!

ってことで終わりにしたいと思います。
gustilo分類の検索に引っかかってきた人は、、、
http://www.orthopedic.jp/archives/52065361.html
この骨折分類の本はゲットしてくださいね!

TypeⅠ:解放創が1㎝以下で清浄な解放骨折。
    横骨折・斜骨折など単純な型の骨折が多い。
TypeⅡ:解放創が1㎝以上であるが、広範な軟部組織損傷や弁状創を伴わない。
    横骨折・斜骨折や粉砕はあっても軽度な単純な型の骨折が多い。
TypeⅢA:解放創の大きさに関係なく、強い外力による広範な軟部組織の剥離や
    弁状創を伴うが、軟部組織で骨折部を被覆可能なもの。
TypeⅢB:骨膜の剥離を伴う広範な軟部組織の損傷と、著しい汚染を伴うもの。
TypeⅢC:解放創の大きさにかかわらず、修復を要する動脈損傷を伴うもの。

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