整形外科的まとめBlog

整形外科専門医が監修しているBlogです。初期研修や整形外科についての話題を医療、法律、ネット文化を幅広く取り扱います。専門医試験対策はアップデートされますので過去ログ参照してください。

初期研修・研修医

悲しい現実:無抵抗なものはいじめを受ける。シナモンに暴言を吐く人達は短近にいっぱいいるという現実。

シナモンっていうキャラクターですね。
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シナモンはシナモロールというサンリオのキャラクターなのですが、
twitterという情報サービスでもゆるいキャラクターとして愛されていました。
このキャラクターに対して、暴言をする人が後をたたなくなったそうなのです。

http://kai-you.net/article/16778

twitterでは、関係を持ちたくない人はブロックできるため、
シナモンにブロックされた人の反応というのも取り上げられています。

なんとなく

現実でも無抵抗だとたたみかけてくる悪い人いるよな。。

と思った次第です。

私が準備した初期研修医用の教科書では、
人の悪口は言わないようにって書いていますが、
なんとなく、人の悪口を使って指導医でもコントロールできないようだと
理不尽な扱いを受けたり、
なにも教えてもらえなかったりするような局面もありえます。

こういう臨床上のことを記述するのは大変難しいので、
この事例についてはテキストに追加する予定ですが、
コントロールの仕方などは他所に譲るということにします。。

個人的には人の悪口には乗じないほうが絶対いいと思っていますが、
臨床ではなんとなくそういうの乗っておかないとあとでひどい目に会うこともあるので、
とてもめんどくさいなーって思っています。

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電子書籍をiTunesでも配信始めてみました!

電子出版した本ですが、Ituneでも配信を始めてみました。


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印税率の関係上、ituneの方が値段を安く設定していますので、ituneでの利用の方をできればお願いしたいです。

kindleは使ってないんだよねーっていう人も一定数いるということだったので、
利用していただける人が増えると嬉しく思います。

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研修で一番投資すべき物 自分の可能性に投資してみませんか?

学生の時からの私の心の師匠である青木先生ですが、
http://blog.goo.ne.jp/idconsult/e/8aed2a672da39bbe83566b8d6af451f7

若い時の節約は禁忌!とおっしゃっていました。

なんのことかというと、教科書ですね。

私もたくさん教科書を
医学生にも
http://orthopedic.jp/archives/52231539.html
研修医にも
http://orthopedic.jp/archives/52242564.html
後期研修医にも 
http://orthopedic.jp/archives/52025779.html

紹介していますが、
青木先生と同じように思います。

少しでも興味のある本は買って、流し読みだけはするべきです。
知識に触れる機会があるかないかだけでもかなり違うと思います。

そういうわけで、本を買わない研修医、uptodateみない研修医には

研修してる意味ないじゃん!

とか思っていたんですが、皆さんはどうお考えですか?

ま、逆に本や論文を読まなくなった時は、引退するべき時って感じですよね。
だって技術向上維持に興味のない先生って、迷惑になるだけでしょ?

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出版準備に入りました! タイトルは初期研修レジデントマニュアルでっす!

みなさんこんにちわ!
これまで積み上げてきた初期研修のコンテンツを電子書籍化します!

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タイトルは

”初期研修レジデントマニュアル”

でっす!

われながらなんと、意欲的なタイトルなんでしょうか、、

しかしながら内容は

いわゆる”ほうれんそう”

についてまとめただけなので、いわゆる仕事のハウツー本ですね。

ここの内容をブラッシュアップしています。
http://orthopedic.jp/archives/52231535.html

これ仕事のできない先生用に書きましたが、

50%くらいの先生には読んでると少し意味があるような気がします。
あとは病棟看護師さんなんかが読むと、わりと面白いのかもしれません。

ま、なんにせよ、研修医の先生達は、自分が仕事ができる!
と思っていると思うのですよね。
なんというか、もっと仕事ができるように!
というのがモチベーションであると思うので、
こういう本あんまり読まないと思うんです。

ですから、ちょっと悩んだり、問題が出てきた時に読んでもらうと良いのかなと思います。
問題が起こらないように前もって読むような先生は、
きっとあんまり問題起こさないから必要ない気もします。。
日常でも、伝えたい研修医にほど、届かない現場の声という感じでしょうかね。。

というわけで、

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研修医の時にできるようになったこと。

orthopedicsが研修医の時にできるようになったことは、、


1、一晩寝ないで仕事ができるようになった。


目の前に仕事があると、
寝ないで仕事ができるようになりました。

できるようになるまではやっぱりタイヘン眠かった記憶があります。

でも仕事がなくなるとすぐ寝てしまうので、
毎日がノビタ君状態です。

ですから不眠症の人への共感がタイヘン低いかもしれません。(仕事できて良いじゃんみたいな、、)

2、左手でご飯が食べられるようになった。

 3ヶ月の麻酔科ローテの時の休み時間に左手で箸を持つ練習してたら、
左手でもご飯が食べられるようになりました。

 初期研修医時時代に休めたのって、麻酔科の20分昼休みだけだった気が、、
マイクロ操作には役に立ちましたが、他の手術にはあまり影響がないと思います。

3、立って寝れるようになった。

 当直明けですね、
入院患者さんのカンファレンスとかあると、
立ったまま寝れるようになりました。

 もちろん後ろに倒れそうになるので、さっぱりオススメしませんので、
直明けはさっさと帰りましょうね!

 なぜか研修医終わった後は、
お酒で記憶が良く飛ぶようになったり、
なにやら頭の回路のどこかが超絶ぶっとんだ気がして、
全然いいことはなにもないと思うのですが、
皆さんは他にどんなことができるようになりましたか?

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ソーシャルエンジニアリングって何ですか? 日常的にこういう攻撃にさらされてませんか?

弁護士の先生との歓談で、

ソーシャルエンジニアリングっていう言葉が出てきました。

SNSと関係あるの?

それはソーシャルネットワークシステムです。

ソーシャルエンジニアリング
http://ja.wikipedia.org/wiki/ソーシャル・エンジニアリング

ソーシャル・エンジニアリングとは、人間の心理的な隙や、行動のミスにつけ込んで個人が持つ秘密情報を入手する方法のこと。

そうです。

よくあるマンションの勧誘ですね!

僕の同級生の名前を語るので、一回引っかかったことがあります。大学の名簿を持ってるんでしょうね。

手口の一例として、

・学校の同級生の親族をや警察を名乗り、本人や他の同級生の住所や電話番号を聞き出す
・宅配便を名乗り、住所が良く判らないという口実で正確な住所を聞き出す
・興信所を名乗り、本人に縁談があるという口実で素行などを聞き出す
・警察や公安委員会、裁判所を名乗り、住所や電話番号、家族構成、勤務先、通学先をなどを聞き出す

などですね。

怖いですね。気をつけましょう。

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腰痛麻酔の看護について 術前看護、術中看護

腰椎麻酔の看護は

1、術前看護
2、術中看護
3、術後看護

に分かれますかね。

基本病棟の看護師さんは

1、3を担当するわけで、

手術室の看護師さんは

2(1、3をする病院もあるでしょうが、、)がメインでしょう。

手術室でも余裕があって研修させる力がある病院は
しっかり術前看護させていますよね。

今回は1、術前、2、術中看護をメインに考えてみます。


1、術前看護

術前看護は外来から始まっています。
手術が決まり次第、執刀医が麻酔方法を検討して、腰椎麻酔を決める、もしくは麻酔科医が麻酔方法を選択することになります。

術式、入院概要などを説明して、患者さんの背景を情報収集するわけです。

患者さんに安心してもらう事以外にも、安全を守る情報収集をドクターと協力して行う訳ですね。

ですから

*手術術式の理解
*入院概要の理解
*ルーチーンの情報収集

なんかが外科や麻酔科のドクターと協力しながら必要なわけですね。(ホントは)

入院してきたら外来からの引き継ぎをもとに、上記再確認します。

入院時問題になるのは

*抗凝固薬の服用
*心機能
*発熱

なんかですかね。

抗凝固薬中止忘れだと血腫も出血も怖いので手術はいったん延期になるかもですし、
発熱ならルンバールならOKという先生と、そうでない先生がいると思います。

心機能なんか悪かったら、早く手術して起こすのがBestだと思いますけどね。
全身麻酔や腰椎麻酔のリスク評価が重要です。
ま、麻酔かけられないくらいダメな人は一週間くらいで亡くなってしまう事もありますからね。
そしてわりと腰椎麻酔も循環動態変わるので、
それだったらゆっくり全身麻酔でしたほうが好きという麻酔科の先生もいます。

発熱は結局敗血症なのに手術したら感染してしまうし、
肺炎だったら全身麻酔で悪化するし、
敗血症でなかったらある程度のリスクはあるけど、
頸部骨折などはやってしまった方が良い場合もあると思うので、
これは執刀医と麻酔科医の判断になると思います。

骨折だけで問題のない発熱なんかも多いので、
経験的はやって問題が結果なかったという場合も多いのですが、
ここらへんは施設によって異なります。

2、術中看護

これは手術室に入ってから出るまでの看護ですが、
1、の流れでリスク評価をするので、術中看護は1の段階でもう始まっているというか、
情報をもとに計画する必要があり、この情報はとっても大切になります。

全身状態、ADL、キャラクターなんかを把握しながら、
必要あれば麻酔科医や主治医に確認します。

麻酔の看護は、
手術介助の延長線上にあるので、
手術内容と絡めてほしいですが、
ルンバールだから、あんまり気にされないことが多いですね。

入室時の基本は、

ルーチーンの確認(IDチェック、手術部位、術式確認など)、
リスク評価の確認(既往歴の確認、必要検査の確認などなど)、
禁忌の再確認(抗凝固の有無、ペースメーカーの有無などなど)、


ですよね。

手技の時ですが、

腰椎穿刺のポイントは、
体位と静止ですかね。

へそを見ろとか、えびの様にって言うこともありますが、
エビぞりしたりする人もいるので、
実際に事前に体位をとってもらうのが良いような気がしています。
ですから患者さんに安心してもらう為に、術前訪問とっても大事です。

こういうの守れない人は全身麻酔の方がいいと思います。
そういうキャラクターを見極めるというのも、大事な看護技術だと思います。

あと手技が難しいケースは、
太っていたり、側湾症だったり、LCSが強い場合ですね。

これも全身麻酔に移行した方が時間かからなくっていいかもです。
30分もいろいろルンバールでさせると局所麻酔もめんどくさいしみんな疲れちゃいます。

腰椎穿刺終わったら、
5分くらい固定させて、バイタル確認して(血圧が落ちやすいので輸液や昇圧剤のタイミングがあります。)、安定したら体位変換やら術中体位、レントゲン確認などに移ります。

バイタルが落ち着けば麻酔でトラブルになる可能性は低いのですが、
高齢者は何が起きるかわかりませんのでやっぱり注意が必要ですね。

外科医のルンバール時は放置プレーになる病院も多いので、
看護師に要求される部分が大きくなります。

血圧が知らないうちにものすご下がってたとか、
途中で息止まってたとかあり得ますので注意してください。

他に何か過不足あれば、教えて下さいね!

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ナースと麻酔科医と外科医がばらばらに情報を集めるのが、ダブルチェックになって良いのか、それとも時間の無駄なのか、わかりかねている一外科医より 

お疲れさまでした! 卒業旅行のお供はこれでっす!

医師国家試験ですが、
僕のしらないうちに終わってたみたいですね!
お疲れ様でした!!

今回は、研修医になる前までに読んでおくと良い本の紹介です。
http://orthopedic.jp/archives/52115450.html



社会人へのハウツー本なんですが、
部活の生活してたら問題ないと思いますが、
もう少し年代の広い幅への配慮が必要になるので、
これは良い本だと思います。

読んだことない人は、
卒業旅行のお供にどうでしょうか?

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仕事中にお腹の調子が悪い時に留意する6つのポイント。

これホント困りますよね。
続きを読む

公立病院は職員を守れない。 トカゲの尻尾きりにあう研修病院は選ばない方が良いよ!

例のブラジル人への暴言の件ですが、

顛末はこうなりました。
http://www.hospital.iwata.shizuoka.jp/oshirase/shazai.htm

平成27年1月27日

YouTubeに投稿された当院救急外来の対応について
磐田市立総合病院
 この度、当院医師が患者様の父親に対し、不適切な発言をしたことについて、謹んでお詫び申し上げます。
不適切な発言をした医師に対しては、病院長から厳重注意を行いました。今後、二度とこのようなことがないよう病院全体で再発防止に努めて参ります。
 また、患者様の父親との間には、言葉の問題から数々の誤解があるようですので、今後改めてお詫び申し上げると共に、真摯に、丁寧にご説明を行って参ります。

これは一見良さそうに思うのですが、
続きを読む

飛ぶ鳥あとを汚す? 先生はまた帰ってくるかもしれないんだよー?

異動直前の勤務についてですね!

ラストスパートだ!!

とか言いながら遊んでいる先生も多いと思いますが、

・引っ越しは彼女任せ
・症例情報は後で取りにくる
・引き継ぎがおざなり

みたいになってませんか?

とりあえず遊んでてもなんでもいいから

引き継ぎだけは絶対やってってくださいねー!!!

というわけで、みんな知ってる引き継ぎのポイントです.

1、
入院患者さんの引き継ぎは、
紙(メール)に完結にわかりやすくまとめる.

70歳男性、7月26日に頸部骨折を受傷しORIF後、特に荷重などに問題ありません.
とか、そんな感じ.

2、
外来患者さんは、
最後の1−2ヶ月で外来時にサマリーを書いて、
どういう方針で見て行くか書いておく.

60歳女性、LCSにて6月に手術(PLIF L3/4)、
仕事はあと2ヶ月休むように指示しています.
外来フォローよろしくお願いいたします.
とかそんな感じです.

3、
異動の前に外来患者さんの交通誘導をする.

そのまま残せと言われる場合と、複雑すぎて上司にお願いせざる得ない場合があるので、
ここらは上司と職場によりけりだと思うので、相談しておきましょう。

4、
異動の前に入院患者さんの振り分けをする.

3と同じですが、後任に任せる場合と、上司か同僚にお願いする場合があると思います.
これも職場によりけりなので、事前に上司に相談しておきましょう.

くらいでしょうかね。

過不足あれば、コメントお願いいたします!!

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P.S. 引き継ぎトラブルって多いですよね..

初期研修トラブルシューティング

初期研修トラブルシューティングというテーマで整理してみます。
これまでいろんなこと書いて来たもんですね。。

1、研修をスムースにすすませる為に。

*周りとうまくあわせること。
http://www.orthopedic.jp/archives/52115450.html
いろんな年代のいろんな人と仲良くするのは結構難しいですね。

*だれも受けた救急患者さんとってくれないんです。
http://www.orthopedic.jp/archives/52099290.html
院内たらいまわし問題ですね。
院内ルールが未整備でプアーだと末端の人にしわ寄せが、、

2、上司がなんかヘンなの。助けて編

*上司が明らかにミスしそうな状況でどう立ち回ればいいの?
http://www.orthopedic.jp/archives/52089829.html
何にも知らないふりして、上司のミスを直すのはわりと難しい気がします。

*セクハラされた時の対応。
http://www.orthopedic.jp/archives/52133366.html
セクハラをしたときされた時に役に立つ情報です.

3、部下がなんかおかしいの。こんな時どうする編

*嘘つき研修医さんへの対応
http://www.orthopedic.jp/archives/52144842.html
虚偽記載してもあっけらかんとしてるような人はどう対応すればいいんでしょう。。

*病的な研修医さんへの対応
http://www.orthopedic.jp/archives/52081464.html
ヘルプしてもすねて周囲を罵倒するような研修医はどう対応すればいいんでしょう。。

4、職場がなんかおかしいの。
*職場がブラックでまっくろけっけなの!
http://www.orthopedic.jp/archives/52063667.html
なかなか病院の根本がおかしな組織だと、歯車が全部狂ってきますよね。。

こんな感じかな。エントリーの内容は題名とちょっと異なりますが、
だいたいそんな感じですね!

みなさんの体験談もお待ちしております!!

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尿量は、バイタルと輸液量とセットですよ!

先日ひさしぶりにOncallで呼ばれました。
他の先生の患者さんが、
術後の乏尿+血圧低下なのです。

検査などでAMIなどROできそうだったので、
僕はだいたい輸液量が足りないんだと思ってたので、
カテコラミン+ハンプいれて血圧を維持して、
腹部エコーで静脈確認しているところで主治医到着となり、
バトンタッチして帰りました。

僕は輸液量が足りないから、”輸液かな?”と思っていたわけですが、
主治医の先生は、
”ラシックスを入れてください。”
という方針だったのです。

ラシックスを入れると、
尿量が確保できたみたいなので、
ラシックスで尿量を確保しようという方針になったようですが、、、

今度は、かなりの脱水になったみたいで、
早朝に再度コールを受けて、今度は循環器のフォローになったようです。
(逆に他科にお願いできて、ラッキーなのかもしれませんけどね、)

ラシックスは反応する時は、いいと思いますし、
今回はラシックスでも良かったと思うんですが、
輸液量とからめて考えないと、
ちょっと怖い時もありますよね。

ですから、ラシックスはあくまで

バイタルと輸液とのセット運用だよ!

ということで終わりにしたいと思います。

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*手術室から病棟への送りに、手術出血量、輸液量、尿量を引き継がない病棟/看護師さんは結構ヤバイと個人的に思ってます。。。

命令違反で思いだす事。 病院でも命令違反は時々起こります。

中村ノリが命令違反で2軍降格という記事です。
http://www.news-postseven.com/archives/20140511_255318.html

野球はチームプレーなので当たり前と言えば当たり前ですね。
さすがに30超えてこれだと困ります。

そういえばERでもそんなこと時々ありますよね。。




そのときは、
交通事故軽症7人行けますか?
のコールを取った後、
CPA15分後入りますのコールが入った時があったんです。
(CPA:心肺停止患者さんのこと。)

とりあえず7人はグリーンタグ切って、
CPAに対応するのでも良かったのですが、

15分もあれば1人でも7人診察して返せるかなと判断して、
研修医の先生に

”今回はちょっとした非常事態だから、カルテの記録だけお願いできるかな?”

っていうことで、カルテの問診部分の記載を7人分やってもらう。
自分は診察をして、異常所見を確認する。
という流れにしたんですね。

幸い、7人ともワンボックスカーに乗ってて軽症な交通外傷患者さんで、
患者さんも、大丈夫だと思ったけどとりあえず病院に来た
的な感じでとくに何もなかったので、
ルチーンの診察して返す流れまでは良かったのですが、

CPAの準備に取りかかる時になって、
研修医君がなぜか帰ってこないんです。

何してるんだ?と見に行くと、




一生懸命先ほどの軽症患者さんを診察してるんです。。

さっきボク診察してたじゃん!!

いや、確かに、
問診、診察、診断の流れを把握することが研修では重要で、
早く返す事が偉かったり重要なのではない。

と毎回教えてましたが、
今回は非常時なので勘弁してよ!!
と思ったので、
診察中止させて、CPAの準備の方へ回します。

すぐにCPAきたのですが、
CPAについては問題なく対処できたのですが、
その後です。

白紙の7人分のカルテを埋める作業ですね。。

もちろん患者さんはもう返してますから、

誰が誰だかわかんないじゃんーーーー

ってことで、ちょっとムッとした事がありました。

もちろんどうせカルテ内容は一緒なんですが、
車のどこに乗ってたとかの情報が記載できなかったんです。
(交通事故はあとあと初診カルテが重要になったりするので、
記録はしっかりしておこうとか個人的に思ってる部分なので、、)

ま、自分で全部カルテ書きましたけどね。

研修も大事だけど、
非常時の優先順位くらいは理解してよー!
と切に思ったのでした。。





単に仕事の愚痴で申し訳ありませんですが、

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GWといえば、、、当直でしたか?

みなさん、GWは何をされて過ごしていましたか?
レジデントの先生方は、当直などだと思います。
分担だと思いますが、職場警備お疲れさまでした。
昔の僕のように終日お守りという先生がいなければいいですけどね。。

専門医試験前の症例集めはめんどくさかった記憶がありますが、
http://www.orthopedic.jp/archives/52101993.html
最近はわりと休める事が多くなっています。

レジデントの時に、あんまり休めなかったからか、

”どうせ込んでるんだからGWなんて旅行する方がメンドクサイねー。”

みたいな、
”クリスマス今年はお休み!”
的な発想を考えるようになっちゃいました。

というわけで、
休みを取るなら、平日オフの旅行に限る!
なーんて思ってますが、
あんまり平日オフは休み取れないですからね。。

興味があるツアーとしては、、

*沖縄でブルーシールアイス食べるツアー
*台湾で高級中華食べるツアー
*黒部ダム見に行くツアー

とかなんですが、
そんな企画を楽しみにして日々の生活を送ってみようと思います。

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