整形外科的まとめBlog

運動器疾患を担当する整形外科のBlogです。初期研修や整形外科についての話題を医療、法律、ネット文化を背景にまとめて取り上げてまっす。

初期研修・研修医

医学生、研修医の皆さんへ ミエロ事件って対岸の火事じゃないんですよ!

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マッチングが終了したようです。

マッチングについては下記ブログに
_________________________
http://blogs.yahoo.co.jp/taddy442000/36048647.html

私が何よりも驚いたのは、
あの研修医を犯罪者にした『国立国際医療研究センター』が、フルマッチだったことです。(34人)

この事故の直前まで院長職を務め、
現在は、日本医療安全機構常務理事になった木村壮介氏はこう言ってます。

「誤薬等の単純事例であっても、調査項目を省略せずに丁寧な調査を行うことが重要」と説明したほか、急性心筋梗塞を見逃して適切な対応をしなかった場合も「医療に起因したと判断される例」となり、報告対象となり得る

https://www.m3.com/news/iryoishin/367805

この男の影響を強く受け、実際に後期研修医が生贄になった病院で働くことが如何に危険か、
これから入職する研修医(学生)の方々が、後悔することにならないと良いですね…
_________________________

という記述がありました。

私もビツクリしたのですが、もちろん環境がいいから研修医は来るのでしょうが、組織として研修医を守らない、制度として守らない組織によく研修医が行くな。と思う訳です。

そしてそもそもこんな事故を起こす背景の責任者が理事を続けられる
日本医療安全機構って、どんなアホ組織なんだ?とさえ思ってしまいますよね!

そして、これが示唆する事は、研修医が

”あのミエロ事件の後期研修医はたまたまどん底にアホだった。”

と考えているからとも考えられます。

なんとなくですが、こういうことはすぐ身近にある問題なので、考え直した方が良いと思います。

いつも見てくれる指導医、チェックしてくれる指導医、ありがたい存在がいるのかいないのか、とっても大事ですよ!

でもしっかり見てくれる病院がないっていうのも、全国的な問題過ぎて、別に1つの病院の問題な訳でもないと思いますけどね。。
http://orthopedic.jp/archives/52145175.html

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ダブルチェックすれば全部防げる訳ですか? 結局初期研修の問題じゃないんですか?

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常にダブルチェックをすれば医療ミスを防げるのかどうかという問題があります。

”ダブルチェックがダメなら、トリプルチェックにすればいいのに。”

という、マリーアントワネットを彷彿させる行動をとっている病院もあるでしょう。

私は根本的な原因は、

医師がダブルチェックを受けなければならない様ないい加減な人材である事

ここの様な気がします。

 本来は医師がダブルチェックを率先して行いミスの防止に努めるべきなのに、なんとなくcomedicalにおんぶにだっこという風潮はよくないと思います。

研修医であればなおさらです。

研修医は知らない事だらけな訳ですから、

”知らないを知らないままにして診療行為をしない”

ということが重要です。

 私はこの部分が大変弱かったので、口を酸っぱくして麻酔科ローテで叩き込んで頂きました。必ず自分で調べる、自分で調べらなければ最低限他の人に聞く、そして手技を他の人に確認してもらう。自分の責任でダブルチェックも行うという研修です。

 ここが初期研修で徹底されていないから、なんとなくできると思ってる研修医が量産されている様な気がします。つまりですね、初期研修をどこの病院で行ったかというのが今後問題になってくるんじゃないかと思います。
 今回は後期研修の内容なので、後期研修での仕事の権限委譲の問題ではあるのですが、こういうような診療行為の根本的なところを見抜けるかどうかというのは、少し時間がかかる様な気がします。自分が一人で仕事が構築できるように人材育成をするという部分が欠けている様な気がするのです。いつまでたってもダブルチェックなしでは仕事できない人間なんて、いらないっしょ。

参照
http://www.huffingtonpost.jp/masayoshi-nagata/medical-accident_b_7974646.html?ncid=tweetlnkjphpmg00000001

悲しい現実:無抵抗なものはいじめを受ける。シナモンに暴言を吐く人達は短近にいっぱいいるという現実。

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シナモンっていうキャラクターですね。
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シナモンはシナモロールというサンリオのキャラクターなのですが、
twitterという情報サービスでもゆるいキャラクターとして愛されていました。
このキャラクターに対して、暴言をする人が後をたたなくなったそうなのです。

http://kai-you.net/article/16778

twitterでは、関係を持ちたくない人はブロックできるため、
シナモンにブロックされた人の反応というのも取り上げられています。

なんとなく

現実でも無抵抗だとたたみかけてくる悪い人いるよな。。

と思った次第です。

私が準備した初期研修医用の教科書では、
人の悪口は言わないようにって書いていますが、
なんとなく、人の悪口を使って指導医でもコントロールできないようだと
理不尽な扱いを受けたり、
なにも教えてもらえなかったりするような局面もありえます。

こういう臨床上のことを記述するのは大変難しいので、
この事例についてはテキストに追加する予定ですが、
コントロールの仕方などは他所に譲るということにします。。

個人的には人の悪口には乗じないほうが絶対いいと思っていますが、
臨床ではなんとなくそういうの乗っておかないとあとでひどい目に会うこともあるので、
とてもめんどくさいなーって思っています。

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電子書籍をiTunesでも配信始めてみました!

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電子出版した本ですが、Ituneでも配信を始めてみました。


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印税率の関係上、ituneの方が値段を安く設定していますので、ituneでの利用の方をできればお願いしたいです。

kindleは使ってないんだよねーっていう人も一定数いるということだったので、
利用していただける人が増えると嬉しく思います。

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研修で一番投資すべき物 自分の可能性に投資してみませんか?

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学生の時からの私の心の師匠である青木先生ですが、
http://blog.goo.ne.jp/idconsult/e/8aed2a672da39bbe83566b8d6af451f7

若い時の節約は禁忌!とおっしゃっていました。

なんのことかというと、教科書ですね。

私もたくさん教科書を
医学生にも
http://orthopedic.jp/archives/52231539.html
研修医にも
http://orthopedic.jp/archives/52242564.html
後期研修医にも 
http://orthopedic.jp/archives/52025779.html

紹介していますが、
青木先生と同じように思います。

少しでも興味のある本は買って、流し読みだけはするべきです。
知識に触れる機会があるかないかだけでもかなり違うと思います。

そういうわけで、本を買わない研修医、uptodateみない研修医には

研修してる意味ないじゃん!

とか思っていたんですが、皆さんはどうお考えですか?

ま、逆に本や論文を読まなくなった時は、引退するべき時って感じですよね。
だって技術向上維持に興味のない先生って、迷惑になるだけでしょ?

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出版準備に入りました! タイトルは初期研修レジデントマニュアルでっす!

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みなさんこんにちわ!
これまで積み上げてきた初期研修のコンテンツを電子書籍化します!

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タイトルは

”初期研修レジデントマニュアル”

でっす!

われながらなんと、意欲的なタイトルなんでしょうか、、

しかしながら内容は

いわゆる”ほうれんそう”

についてまとめただけなので、いわゆる仕事のハウツー本ですね。

ここの内容をブラッシュアップしています。
http://orthopedic.jp/archives/52231535.html

これ仕事のできない先生用に書きましたが、

50%くらいの先生には読んでると少し意味があるような気がします。
あとは病棟看護師さんなんかが読むと、わりと面白いのかもしれません。

ま、なんにせよ、研修医の先生達は、自分が仕事ができる!
と思っていると思うのですよね。
なんというか、もっと仕事ができるように!
というのがモチベーションであると思うので、
こういう本あんまり読まないと思うんです。

ですから、ちょっと悩んだり、問題が出てきた時に読んでもらうと良いのかなと思います。
問題が起こらないように前もって読むような先生は、
きっとあんまり問題起こさないから必要ない気もします。。
日常でも、伝えたい研修医にほど、届かない現場の声という感じでしょうかね。。

というわけで、

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研修医の時にできるようになったこと。

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orthopedicsが研修医の時にできるようになったことは、、


1、一晩寝ないで仕事ができるようになった。


目の前に仕事があると、
寝ないで仕事ができるようになりました。

できるようになるまではやっぱりタイヘン眠かった記憶があります。

でも仕事がなくなるとすぐ寝てしまうので、
毎日がノビタ君状態です。

ですから不眠症の人への共感がタイヘン低いかもしれません。(仕事できて良いじゃんみたいな、、)

2、左手でご飯が食べられるようになった。

 3ヶ月の麻酔科ローテの時の休み時間に左手で箸を持つ練習してたら、
左手でもご飯が食べられるようになりました。

 初期研修医時時代に休めたのって、麻酔科の20分昼休みだけだった気が、、
マイクロ操作には役に立ちましたが、他の手術にはあまり影響がないと思います。

3、立って寝れるようになった。

 当直明けですね、
入院患者さんのカンファレンスとかあると、
立ったまま寝れるようになりました。

 もちろん後ろに倒れそうになるので、さっぱりオススメしませんので、
直明けはさっさと帰りましょうね!

 なぜか研修医終わった後は、
お酒で記憶が良く飛ぶようになったり、
なにやら頭の回路のどこかが超絶ぶっとんだ気がして、
全然いいことはなにもないと思うのですが、
皆さんは他にどんなことができるようになりましたか?

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ソーシャルエンジニアリングって何ですか? 日常的にこういう攻撃にさらされてませんか?

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弁護士の先生との歓談で、

ソーシャルエンジニアリングっていう言葉が出てきました。

SNSと関係あるの?

それはソーシャルネットワークシステムです。

ソーシャルエンジニアリング
http://ja.wikipedia.org/wiki/ソーシャル・エンジニアリング

ソーシャル・エンジニアリングとは、人間の心理的な隙や、行動のミスにつけ込んで個人が持つ秘密情報を入手する方法のこと。

そうです。

よくあるマンションの勧誘ですね!

僕の同級生の名前を語るので、一回引っかかったことがあります。大学の名簿を持ってるんでしょうね。

手口の一例として、

・学校の同級生の親族をや警察を名乗り、本人や他の同級生の住所や電話番号を聞き出す
・宅配便を名乗り、住所が良く判らないという口実で正確な住所を聞き出す
・興信所を名乗り、本人に縁談があるという口実で素行などを聞き出す
・警察や公安委員会、裁判所を名乗り、住所や電話番号、家族構成、勤務先、通学先をなどを聞き出す

などですね。

怖いですね。気をつけましょう。

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腰痛麻酔の看護について 術前看護、術中看護

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腰椎麻酔の看護は

1、術前看護
2、術中看護
3、術後看護

に分かれますかね。

基本病棟の看護師さんは

1、3を担当するわけで、

手術室の看護師さんは

2(1、3をする病院もあるでしょうが、、)がメインでしょう。

手術室でも余裕があって研修させる力がある病院は
しっかり術前看護させていますよね。

今回は1、術前、2、術中看護をメインに考えてみます。


1、術前看護

術前看護は外来から始まっています。
手術が決まり次第、執刀医が麻酔方法を検討して、腰椎麻酔を決める、もしくは麻酔科医が麻酔方法を選択することになります。

術式、入院概要などを説明して、患者さんの背景を情報収集するわけです。

患者さんに安心してもらう事以外にも、安全を守る情報収集をドクターと協力して行う訳ですね。

ですから

*手術術式の理解
*入院概要の理解
*ルーチーンの情報収集

なんかが外科や麻酔科のドクターと協力しながら必要なわけですね。(ホントは)

入院してきたら外来からの引き継ぎをもとに、上記再確認します。

入院時問題になるのは

*抗凝固薬の服用
*心機能
*発熱

なんかですかね。

抗凝固薬中止忘れだと血腫も出血も怖いので手術はいったん延期になるかもですし、
発熱ならルンバールならOKという先生と、そうでない先生がいると思います。

心機能なんか悪かったら、早く手術して起こすのがBestだと思いますけどね。
全身麻酔や腰椎麻酔のリスク評価が重要です。
ま、麻酔かけられないくらいダメな人は一週間くらいで亡くなってしまう事もありますからね。
そしてわりと腰椎麻酔も循環動態変わるので、
それだったらゆっくり全身麻酔でしたほうが好きという麻酔科の先生もいます。

発熱は結局敗血症なのに手術したら感染してしまうし、
肺炎だったら全身麻酔で悪化するし、
敗血症でなかったらある程度のリスクはあるけど、
頸部骨折などはやってしまった方が良い場合もあると思うので、
これは執刀医と麻酔科医の判断になると思います。

骨折だけで問題のない発熱なんかも多いので、
経験的はやって問題が結果なかったという場合も多いのですが、
ここらへんは施設によって異なります。

2、術中看護

これは手術室に入ってから出るまでの看護ですが、
1、の流れでリスク評価をするので、術中看護は1の段階でもう始まっているというか、
情報をもとに計画する必要があり、この情報はとっても大切になります。

全身状態、ADL、キャラクターなんかを把握しながら、
必要あれば麻酔科医や主治医に確認します。

麻酔の看護は、
手術介助の延長線上にあるので、
手術内容と絡めてほしいですが、
ルンバールだから、あんまり気にされないことが多いですね。

入室時の基本は、

ルーチーンの確認(IDチェック、手術部位、術式確認など)、
リスク評価の確認(既往歴の確認、必要検査の確認などなど)、
禁忌の再確認(抗凝固の有無、ペースメーカーの有無などなど)、


ですよね。

手技の時ですが、

腰椎穿刺のポイントは、
体位と静止ですかね。

へそを見ろとか、えびの様にって言うこともありますが、
エビぞりしたりする人もいるので、
実際に事前に体位をとってもらうのが良いような気がしています。
ですから患者さんに安心してもらう為に、術前訪問とっても大事です。

こういうの守れない人は全身麻酔の方がいいと思います。
そういうキャラクターを見極めるというのも、大事な看護技術だと思います。

あと手技が難しいケースは、
太っていたり、側湾症だったり、LCSが強い場合ですね。

これも全身麻酔に移行した方が時間かからなくっていいかもです。
30分もいろいろルンバールでさせると局所麻酔もめんどくさいしみんな疲れちゃいます。

腰椎穿刺終わったら、
5分くらい固定させて、バイタル確認して(血圧が落ちやすいので輸液や昇圧剤のタイミングがあります。)、安定したら体位変換やら術中体位、レントゲン確認などに移ります。

バイタルが落ち着けば麻酔でトラブルになる可能性は低いのですが、
高齢者は何が起きるかわかりませんのでやっぱり注意が必要ですね。

外科医のルンバール時は放置プレーになる病院も多いので、
看護師に要求される部分が大きくなります。

血圧が知らないうちにものすご下がってたとか、
途中で息止まってたとかあり得ますので注意してください。

他に何か過不足あれば、教えて下さいね!

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ナースと麻酔科医と外科医がばらばらに情報を集めるのが、ダブルチェックになって良いのか、それとも時間の無駄なのか、わかりかねている一外科医より 

お疲れさまでした! 卒業旅行のお供はこれでっす!

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医師国家試験ですが、
僕のしらないうちに終わってたみたいですね!
お疲れ様でした!!

今回は、研修医になる前までに読んでおくと良い本の紹介です。
http://orthopedic.jp/archives/52115450.html



社会人へのハウツー本なんですが、
部活の生活してたら問題ないと思いますが、
もう少し年代の広い幅への配慮が必要になるので、
これは良い本だと思います。

読んだことない人は、
卒業旅行のお供にどうでしょうか?

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