整形外科的まとめBlog

整形外科専門医が監修しているBlogです。初期研修や整形外科についての話題を医療、法律、ネット文化を幅広く取り扱います。専門医試験対策はアップデートされますので過去ログ参照してください。

外科的手技ノウハウ

ばかとはさみはつかいよう? いくら手先が器用でもバカは要らないですよね!

某自衛隊出身のエリートパイロットの方にお話しする機会があったのですが、

”運転はうまいだけじゃダメなんです。運転に溺れてしまうんです。
ですからパイロットは地頭の良さがとても重要になります。”

ということをおっしゃられていました。すかさず、

”医者でも一緒でしょ?
器用なだけで、バカな外科医はダメですよね?”

って、おっしゃってました!

それその通りです!!!!!!

整形外科医のせんせーでも、手術適用も、患者さんの適用も全然わかってない変な先生は、周囲を不幸にします。頑張れば頑張るほど周りを不幸にして、そして自分も不幸になって行きます。一般外科でも整形外科でも変なせんせーみたことがあります!!

いやーその通りだなー!達人はやっぱりいろんな分野に精通しててすごいなーと思う反面。
自分もそういう事を理解できる世界に入っててよかった!

って思いました。

今後ともよろしくお願いしますね!
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整形外科インプラントメーカー人気投票2015中間発表 再掲

記事を再度アップしてみます。投票へのご協力もしよかったらよろしくお願い致します。
______________________________

整形外科ブログのインプラント人気投票の中間発表ですが、1位は日本ストライカーになっています。
先日は業者さんと

・中間業者さんってどうしているの?

 という話題が出ましたが、本当は大手メーカー側はドクターやナースにしっかりと機材確認をやって欲しいらしいのですが、病院側はインプラント専門のスタッフを作るのが大変なので、中間業者を設定することが多いようです。
 確かに私たちの業界はこの中間業者の専門性に安全性などがかかっている業界なので、大手とともに、相互支援していきたいと思っております。

1: 日本ストライカー
17件 (27.0%)

2: Depuysynthes ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社
11件 (17.5%)

3: ジンマー株式会社
7件 (11.1%)

4: Biomet Japan
4件 (6.3%)

5: 日本エムディエム
3件 (4.8%)

5: スミス・アンド・ネフュー株式会社
3件 (4.8%)

:5 Medtronic Sofamor Danek
3件 (4.8%)

5: ナカシマメディカル株式会社
3件 (4.8%)

ま、順位自体は順当な感じのようですね。使用頻度が低くても、ナカシマさんとかジンマーさんとか、必ず使う!というインプラントもあるので、”幅広く使い分ける”というわけではないのが整形外科インラントの特徴ですね!

ですからニッチを作れば生き残るという業界なのだと思います。

いつもメーカーさんご協力ありがとうございまっす!この順位で来年のアンケート順位が決まりますのでご協力よろしくよろしくです。



今後ともよろしくお願いしますね!
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長野県にホムズ技研ってあるんですね!記事にしてみました!!

 例の整形外科で使用しているインプラント人気投票ですが、順当に日本ストライカーがトップを走っています。業者さんにも聞いたところ、

1、日本ストライカー 圧倒的に一番
2、Zimmer ストライカーの半分くらいで2番
3、Depuysynthes ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 インプラントの幅的に

 というような事をおっしゃっていましたので、それに沿った人気投票内容になってきております。

 今回はその他にですね、ホムズ技研というのが入っているのです。ここに注目してみました!!

ホムズ技研
http://homs.co.jp/index.html
______________
ホムズ技研は、整形外科用インプラントデバイスの開発・製造から販売までを手がける総合メーカーです。国際品質保証規格である「ISO9001」をはじめ、医療機器に関する特別要求事項を加えたセクター規格「ISO13485」の認証を受け、品質管理に万全を期して取り組んでいます。日々進歩し続ける医療業界に貢献できるよう、そして一人でも多くの方のお役に立てるよう、これからも信頼いただける品質の実現に努めてまいります。
______________

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画像にはガンマネイルとか入ってますね。私はストライカー中心なのですが、日本人の形態を考えると国産の方が良いのかなとか思う事もあるので、検討してみたいと思います。

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夕張モデルは医療財政を救うのか?? 胃瘻とか入れてんじゃねーよ。ってこと?

いや、これですね。
http://logmi.jp/19478
夕張システムについてです.

私の周囲の官僚の人たちは、
せっせこ”ピンピンコロリ”システムの実装に動いています.

つまり、厚生労働省が指導して
”胃瘻とか、チューブとか入れてんじゃねーよ、このタコスケが!”
ってことになりそうなんですね。

そんなのされる本人も望んでいないし、
家族の変な要求に応えていたら
医療財政が破綻するってことです.


⬆マンガで解説されています.整形外科とは頸部骨折などで接点がありますね.

もちろん一時的なものであれば
そこまで否定する気にもなりませんが、
やっぱり一時的にならない可能性が高い場合は、
やめといた方がいいと思うんですよね.

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2014年度上半期の整形外科教科書の購入ランキング 順位はあまり変わりませんね.

読者の方が当ページからamazon経由で購入された整形外科教科書ランキングになります。
いつもご協力ありがとうございます.

あまり前回と代わり映えしませんが、
http://www.orthopedic.jp/archives/52109300.html
名前をあげていこうと思います.

第一位
図解四肢と脊椎の診かた


この本は繰り返しになりますが、整形外科の診察方法の基本手技になりますので、内科から外科になる先生、一般当直業務を将来視野に入れている先生は、研修医のうちに勉強しておく事をオススメします.整形外科なんて手術みても勉強にならないけど、診察方法は勉強しておいたら当直でよく使うと思うんですよ。

第二位
整形外科医のための手術解剖学図説 原書第4版


整形外科の手術アプローチの本ですね.整形外科医はこれがないとおまんま食えません.今はもっと良い教科書があるのかもしれませんが、内容的にはこれと手術手技ビデオ(ビデオライブラリー)があれば十分です.

第三位
標準整形外科学 第12版 (Standard textbook)


超定番ですね.改訂がそろそろでしょうか。

同第三位
Rockwood & Green Fractures in Adults (Fractures in Adults


超定番です.今年改訂です.もう少し立つとkindle版が出るかもしれないので、要チェックですね.

第五位
AO法骨折治療


外傷については、これ勉強している先生とそうでない先生はちょっと違うと思います.経験積んで難しい症例をこなすのも面白いですが、最初から”違いのわかる整形外科医”を目指すのも面白いのかもしれません.

同第五位
リハビリテーションシークレット


古い教科書なのですが、北米のリハの標準知識を体系だって覚えられる良い教科書かと思いました.古いのでどなたか改訂してくださいよう。。(もしくはorthopedicsがお手伝いしまっす.)

同第五位
整形外科医のための神経学図説―脊髄・神経根障害レベルのみかた,おぼえかた


これも定番ですよね.

同第五位
痛みの臨床に役立つ手技療法ASTR―軟部組織へのシンプルで効果的なアプローチ


整形外科専門医による整形外科手技療法のテクニック解説の教科書です.教科書よりDVDの方がわかりやすいかもしれません.(ボクは両方持ってます.)評価ができないと手技も的確に運用できないので、評価の教科書の登場が待ち遠しいところです.

同第五位
ウケる技術 (新潮文庫)


唯一教科書以外の本がランキングしていますが、社会人として円滑に仕事行う為のコミュニケーションスキルについての本です.ボクには非常に参考になりました。
http://www.orthopedic.jp/archives/52115450.html

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*決して本をたくさん紹介する為に同五位が多いわけではないと、言い訳してみます。。

なんなの馬鹿なの?どうして抜爪するんですか?

昨日の外科の当直の先生ですね、、、一言言いたいというか、、

爪が汚染されてたといって、
抜爪された患者さんが外来に回ってきたんですね。
爪はどこに行ったの?
と聞くと、外科の先生が捨ててしまったと、、、

爪があれば創傷治癒が早く完了するのに、
爪の甲がなくなると、とっても時間がかかるのです。

特に手の爪は油とかでよっぽど汚れてても、
洗浄して消毒して使用します。
感染例はほとんどありません。

爪さえあれば、シラー法でもなんでも治療するのに、、

爪は、爪の根元の再生と、
爪の甲でも再生を担当しているので、
爪がなくなってから再生させるの、とっても時間がかかるのですね。

患者さんも爪の形を気にされる方も多いし、
手の指の爪って結構機能的にも重要なんですね。。

つめなんて乗っけておくだけで再生するんですから、
整形外科以外の先生も、爪の治療をよろしくお願いしますね!!

ま、他科の先生からも、
お互いにそういうこと思うこと多いんでしょうけどねー。

爪の処置だけで夜呼ばれるのも、あれなので、
こういうのはある程度はしょうがないんだと思ってます。

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外傷外傷外傷を学ぼう!orthopedicsのTrauma講座

一応、これまでの外傷の記事が10個たまったので、
外傷についてまとめてみます。
講座ってほど、ネタはないんですけどね。。

1、整形外科ダメージコントロール手術について
http://www.orthopedic.jp/archives/52094093.html

外傷外科では整形外科の頻度は高いので、それなりに活躍できると思いますが、
やっぱり整形外科はメインではなく、あくまでサブでしかないですよね。
そんな中でも整形外科が大事にされるのがこの分野です。

2、開放骨折の際の軟部組織損傷の評価
http://www.orthopedic.jp/archives/52102455.html

JATECの考え方が一番大事で、
その次に整形外科の一般的な合併外傷の評価、
そして局所の治療の順に、
プライオリティをどこに置くかが重要です。

AOの教科書には、もうgustilo分類だけでは足りない
ってしっかり書かれていますね。

3、創傷治療の初期評価ってどうやって勉強するの?
http://www.orthopedic.jp/archives/52124606.html

普通の創傷治療の傷の治し方なのか、
評価の仕方なのか、
総合的な教科書ってない気がしてたんですが、
オススメな教科書ってありますか?

いろいろなご意見があると思うので、
ご指導いただけると幸いです。

今後ともよろしくお願いしますね!
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ナートだナート!!でも思い起こせば、創傷治療の基礎教科書ってあんまりないですね。

そういえば、創傷治療の基礎の教科書ですね、
縫合をどうするとか、洗浄をどうするとか、釣り針はどう処置するとか、
そういう教科書って僕の世代ではなかったのですね。

夏井先生の新しい創傷治療やホームページはなかなか衝撃的でしたが、

この教科書も私の世代で普及した感じで、
普及当時は異端扱いされましたからね!

創傷治療では時に誤用も多く、
出血の多い手術部創まで密閉したりするので
逆に感染を助長したりすることもありました。

洗浄にしても基本は

生理食塩水をブラシで洗浄。
開放骨折のときはXリットル以上。


みたいな施設ルールがあって、
メンドクサイ、メンドクサイいいながら、
生食ボトルを開けてじゃばじゃばERやら手術室で
洗浄するくらいにしか印象ないですからね。

創傷治療の原則は、ケースバイケースなのですが、

0、評価
1、洗浄
2、被覆


に集約されると思います。

0、評価

最初にレントゲンをとらないと
異物を見落としたり骨折を見落とすので、
洗浄前に必ずレントゲンです!
ここすっとばすと痛い目にあうので、何にせよまず評価が先です。
(洗浄後にガラス片を見つけて、
患者さんにもう一回局所麻酔の注射をうちたいですか?)

一般整形外科の、ABCというやつですね。
動脈損傷はないか、神経損傷はないか、コンパートメントになっていないか、
最低限評価しましょう。
ERからよく見逃されてくるのが、
神経損傷と腱損傷ですかね。
ま、骨折もよくありますけど、、、

1、洗浄

洗浄は評価でもあります。どこまで層が深いかを判断するのは洗浄フェーズです。
傷が小さいときは切開してドレナージができるようにしなければいけません。
よく誤解されるgastilo分類ですが、この切開の創も含めた評価になるので注意が必要です。
http://www.orthopedic.jp/archives/52102455.html
つまり、必要な切開というのは最初の軟部組織損傷にカウントされます。
傷が小さくても、ドレナージに大きな創傷が必要な場合や組織の損傷がひどいときは、
最初の表面の傷の大きさだけで判断にはならないのです。
(傷を大きくしたらgradeが上がるからと切開を躊躇するのは愚の骨頂ですね!)
(大きな切開が必要なくらいな or 既にもう使用に耐えない
ひどい軟部組織損傷を被っていると判断するほうが合理的かと。)
(切開のしかたも皮弁をどうするとか、どう被覆するかとか
計画しなければいけないので、結構迷いますよね。)

初期洗浄のみにするか、それともこれで洗浄を終わらすかは、
洗浄前には決めておかねばいけません。
例えば下腿の開放骨折は局所麻酔で完全洗浄はできません。
(無理ですよー!無理しないでくださいよー!!!)
手術部は、外の汚染創を持ち込むのを嫌がりますので、
ERでの洗浄を義務とする職場もあります。
つまり、手術室で洗浄が必要なケースをすばやく判断しろってことですね。
ま、不潔なMだらけのERではなく、
清潔な手術室で洗浄したいのが整形外科医なんですけどねぇ。。
(誰か、手術室を説得してください。)

2、被覆(Dressing)
一時的な被覆なのか、そのまま行くのかはまた評価によると思うのですが、
外界からの防護機関である皮膚が破綻しているわけですから、
皮膚組織を代替するDressingをするのが一般的です。

被覆は
open or closed
wet or dry

のdressingの概念があります。

初期の創部は出血が多いので、
open and wet
を選択することが多いです。

実際の医療材料としては、
私は最安価格の

ソフラチュール

でほとんどすべてをまかないます。

いや、好きですよ。他の創傷被覆剤は!!
でも、使っていい施設とそもそも採用されてない施設があるからしょうがないじゃないですか、、、

というわけで皮弁なんかの解説も楽しいんですが、
今日はこのへんにしておきます!!

このサイクルは一回では終わらない場合がありますので、
繰り返し行うこともありますね。
とりあえず外来で処置をして、レントゲンの間に作戦を立てようとか。
はたまた術後浸出液が怪しいからもう一回洗っておこうかとか。

そして骨折とか神経血管損傷がある場合は、
もちろん最初の評価で、治療法を考えましょうね!
見逃すと厄介ですよ!

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無麻酔下での下腿骨開放骨折の洗浄と整復のお話を聞いたことのあるorthopedicsより

腰椎麻酔のポイント とりあえず7つのポイント

とりあえず腰椎麻酔のポイントをまとめておきます。

1、腰椎麻酔は穿刺すれば良いという手技ではなく、
麻酔計画の一操作という事を忘れないこと。
(これにすべて包括される。)

きっちり術前計画を立て、術中観察をして、
術後観察も必要な一連の戦術であることを忘れない。

ありがちなストーリー

・腰椎穿刺後に、手洗いに行ってショックに気がつかない。
・抗凝固療法の人に腰椎穿刺
などなど

基本的には自分で行わず、麻酔科の先生にお願いするのが吉ですけどね。。

2、10代の人の腰椎麻酔は原因不明の血圧低下など
予想外のことが起こる可能性があり避けたほうが無難。

3、短く(1時間)とかで切れる場合があるので、
長い手術になる可能性がある場合は全身麻酔、硬膜外麻酔を併用する。

4、ゆっくり効かせたい場合は、やや大目の容量でゆっくり入れる手技で
やや長時間の腰椎麻酔を施行出来る。(経験則のみ、エビデンス不明。)

5、手技の手順
・体位が重要 しっかり体位を取らせることができたら半分終わり。
・目線穿刺方向の高さが合うほうが間違いにくい。
・腰椎の側湾に気をつけて、正中、もしくは傍正中を想定する。
・皮下脂肪を考慮して、長い穿刺針を準備する。
・血圧低下が起こると思って行動をしておく。

6、患者教育が必要。
・しっかりと体位をとっていれば早く終わらすことができること。
・痛みがないように努力すること。
・痛みがあっても動いていたり避ける動作をしている限り、終わらないこと。
・針が迷入すると危険なので痛くても動かないこと。

以上が守れない、小児、小児に類似する精神疾患、小児に類似する人格障害者には腰椎麻酔や硬膜外麻酔は避ける。術前回診で判断する。

7、適応外を見抜くこと。
上記参照。
硬膜外麻酔にしても、循環動態を大きく動かすので、心臓が悪い人は軽い全身麻酔のほうがリスクが低い場合もある。

とりあえずこんなところかな、、追加などあればいろいろご指摘ください。



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湿潤療法で注意すること。 整形外科と湿潤療法。 その1

整形外科での湿潤療法は?

わりと最近は夏井先生のご活躍もあり、湿潤療法、広まってきたと感じています。

初期研修医のときの創傷被覆剤を使用するときのまわりの冷たい目!
今でも覚えていますよ。

現在では創傷被覆剤も広くいきわたるようになってきていますので、
非常に働きやすい環境になってきました。

ただ、湿潤療法を使用する側がやはり勘違いしている場合があります。
湿潤療法ですが、初期洗浄が前提になるので、洗浄があまいともちろん感染します。
重要なポイントは感染している時の判断ですね。これが重要です。
でもね。もし感染っぽかったら連日洗浄でよくなるのですが、
研修医の先生や、まだまだ理解の広まらない整形外科の医師が
感染を見つけてしまった場合に、
湿潤療法の結果、感染したと判断したらどう思うかというと、
ちょっと不安ですよね。

実は先週も顔面挫滅創の方が紹介でこられたんですね。
処置が湿潤療法だったのですが、中が砂だらけだったんですよ。
患者さんも洗ってたといいますが、はっきり言って洗浄不足です。。
こういうのはやめてほしいなぁとか。正直思います。

湿潤療法では初期洗浄を重視しましょうね!!

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腱鞘炎治療:ケナコルトAの合併症。白魔法にもリスクがあるのですよ。。

今回のテーマは前回ご紹介したケナコルトです。

この薬を副作用を減らして比較的安全に使えるようになるまでに多くの人に合併症が起きたのを見てきました。
まぁ整形外科合併症に限り、大きいものから小さなものまで、、

・感染
 わりと感染起きるんですよ。腱鞘炎注射の感染はブドウ球菌とかの急性感染だとわかりやすいのですが、非定型好酸菌のような弱毒菌で本当に感染しているかどうかわからないけど拘縮+mildな炎症というのがめんどくさいですね。まぁ、開けてしまえばどうと言う事はないと思います。どうせ腱鞘炎でも注射でダメなときは手術なんですから、、腱鞘切開も、デブリードマン+細菌検査も、手術にはかわりません。。。手術すると白いの結構残ってますよね。。

・腱損傷
 これは高濃度のケナコルトを多用していたときによくおきていたようです。。。突然ブチっとくるらしいので、厳しい合併症ですね。あとは注射する深度にも注意すればある程度防げるんじゃないかと勝手に思ってます。。

・皮膚陥没
 普通の手掌に施行する場合でも、皮膚にもれる場合、問題になるのがde Quervain disease(ド・ケルバン病)の時ですね。皮膚の直下にあってなかなかやっかいです。まぁ皮膚が露出したり感染を被ると厄介な気がしますね。。

・皮膚の白色化
 女性に文句言われることがあるようですね。。女性のような男性も文句言いそうですね。。oops...

投与量の加減と深度の問題もあるかなと思ってます。

 というわけで、以上、私の腱鞘炎治療の経験談でした。。一度ケナコルトが発売途切れたとき、どうしようかと思いました。腱鞘炎は手術めんどくさいし、、、ほぼ全例ケナコルトで治癒させれているから良い治療法だと思っているのですが、、、
(ちなみに今年の腱鞘切開手術はなんと0!です。神経縫合手術より少ない!!)




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以下ケナコルトA/トリアムシノロンアセトニドのDataです。再掲します。

トリアムシノロンアセトニド
http://www.bms.co.jp/medical/basic/phka/faq.html
ケナコルト‐AR 筋注用関節腔内用水懸注 40mg/1mL

(関節腔内注射、軟組織内注射、腱鞘内注射、滑液嚢内注入)
通常、成人にはトリアムシノロンアセトニドとして、1回2~40mgを関節腔内、軟組織内、腱鞘内及び滑液嚢内にそれぞれ、注射又は注入する。原則として投与間隔を2週間以上とすること。なお、年齢、症状により適宜増減する。

例2)腱鞘炎(ド・ケルバン病、ばね指):3~6ヶ月2)
2) 臨整外 41(2),115-121(2006) 【KAA6-004】

熱気球にみえる危機管理、降りる決断できますか?体は動くかな。。

エジプトルクソールで恐ろしい事件が発生しましたね。
http://www.asahi.com/national/update/0227/TKY201302270068.html

気球が火事で落下し、火災で20人近く亡くなったようです。
ご冥福をお祈り申し上げます。

気球という性質上、火事は起こりうることなのでしょうがありませんが、
やや不謹慎ですが、この事件、生死をかけたゲームのように感じました。

気球の操作は単純で風の影響もありますが、基本的には

気球の構造
http://www12.plala.or.jp/jsr/sub6.htm

上下は激突と上昇とコントロールの制御リスクがあるわけですね。

・どうして上から空気抜けなかったのか。
・操縦士がいなくなって上から空気を抜けなくなったのが原因かどうか。
・最初の高度がどれくらいで、激突リスクはなかったのか。

という疑問はあります。

とりあえずに事故としては、
・気球が落っこちる直前に重量が減れば気球は激突しない。(浮力が残っているのが前提。)
・空気を抜くスピードが間に合わず上昇し始めたら最後降りれない。

以上が原則になると思います。

今回は、

火事になって気球のコントロールができなくなる。
もう絶対コントロール不能な領域へ突入したところから始まるゲームなわけです。
(あくまで予想なので詳細はわかりません。)

1、下降している場合(穴が開いている場合など。急下降の時は何も出来ないでしょうが、、)

衝突回避
・衝突回避には、数メートルになったら物を落としてコントロールするのだと思います。

 衝突スピードは問題になりますので何を落とすかは重要ですが、落とせるものを落としきったところでまたゲームが始まります。落としきっても激突して全員死んでしまうのなら、つまり、次は誰を落とすかです。。

>実際乗組員が1人転落しています。そうです。もし急下降していたのであれば、そのまましがみついていれば、気球が衝突して全員死亡のリスクもあったのかもしれません。

2、上昇している場合

上昇回避
・上の空気穴の調整が出来れば下降できる可能性があります。
・上がり始めたら助からないので、上がり始める前には飛び降りなければいけません。それもみんな同時に。

>15メートルで無事転落できた観光客が2人?いたようです。15メートルから取り降りれた人の勇気と決断。こういう人間でありたいと思います。軍事訓練受けないととっさには体が動かないかもしれません。。実際には飛び降りた人は自分は助かったけど、残念ながら家族は犠牲になったような記事もあります。
http://mainichi.jp/select/news/20130227k0000e040206000c.html

 しかしながら、自分だけ安全確保できるいい方法だとも考えられます。以上のことを知って安全な高度でわざと一人で落ちたのであれば、自分が転落することでみんなを殺すことになりかねませんから、乗組員は殺人罪を適用されてもおかしくはありません。
 乗組員は全身やけどで意識不明の重態のようですから、上記のようなラインはないと思います。報道のように多分事故です。事故がおきて船頭が重症を負い転落、結果多数の死亡者が出た。というラインだと思います。

 私がバックパッカーをしていた時、発展途上国ではこういう類のリスクを常に感じてました。いつも誰がどう行動するのかみていないと本当に危ないと思っていつもキョリョキョロしてました。言葉の壁を読みきり情報を収集し、チームワークを取り、誰が信用に足るのか常に心を配る。。ちょろまかされない環境を政治的に作り出す。バックパッカーってそんな世界でしたよね?


多分乗組員の転落を契機に、2という状況に突入したのでしょう。
http://tamasoku.blog35.fc2.com/blog-entry-4819.html


以上のことを認識して気球に参加していたかどうかで分かれたのかなと思います。





今回はとても哀しいテーマなのでblogランキングのリンクはなしです。

 テーマは気球ですがどこか似たような状況が日常生活にもあるような気もします。このテーマは臨床の糧として反復し、同じようなテーマでうまく対処できる人間になりたいものです。

花粉症・腱鞘炎の特効薬、ケナコルトの害と悪って何?

 今回は、整形外科医としてはなじみの深いケナコルトですね。職場の形成外科の先生に頼まれてよく注射してましたっけね。。花粉症の症状も高度になると本当に劇つらい!ので注射でよくなればと思う気持ちもわからなくもありません。

  ケナコルトは腱鞘炎やら手根幹症候群にとても効果的なので、私は多用しています。ケナコルトでいろいろ治療していい成績だと思っていますが、結構ネットでは悪評が高いのです。

・ゆうき耳鼻咽喉科
http://yuuki-jibika.com/index.php?id=21
悪いステロイド治療の代表例のような書き方ですよね。。

・減感作療法
http://shimonagaya.com/desensitization.htm
減感作療法などが実は有効なようです。確かにアレルギーの女子高の友人が仙台まで行って減感作療法うけてましたね。肌と声が妙に色っぽくなって帰ってきてびっくりした経験があります。。

整形外科医としてわりとケナコルトを外来でばしばし打っている身からすると、

・そこまで注射が悪いか?

と思ってしまいますが、ケナコルト注射の感染率も結構高いですし(DM(糖尿病)の人には私は適応外だと思っています。でもDMの人の腱鞘炎だらけじゃんーっておっしゃるとおりです!!)それでも腱鞘炎手術よりはリスク低いと思いますが、ステロイド注射なので他の副作用も多いので結構躊躇することもあります。

基本的に注射を怖がらず、リスクを理解できて、合併症のない、健全な人に注射することにしています。

注射はイヤです。>じゃぁ飲み薬から始めましょう。
ばい菌が入るんですか!!>じゃぁ飲み薬から始めましょう。
糖尿病があります>じゃぁ、糖尿病の治療から始めましょう!

でも飲み薬で治れば困らないんですよね。。





最低容量が2mgなのも初めて知ったので、今度から低容量でがんばってみようと思います。

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以下ケナコルトA/トリアムシノロンアセトニドのDataです。

トリアムシノロンアセトニド
http://www.bms.co.jp/medical/basic/phka/faq.html
ケナコルト‐AR 筋注用関節腔内用水懸注 40mg/1mL

(関節腔内注射、軟組織内注射、腱鞘内注射、滑液嚢内注入)
通常、成人にはトリアムシノロンアセトニドとして、1回2~40mgを関節腔内、軟組織内、腱鞘内及び滑液嚢内にそれぞれ、注射又は注入する。原則として投与間隔を2週間以上とすること。なお、年齢、症状により適宜増減する。

例2)腱鞘炎(ド・ケルバン病、ばね指):3~6ヶ月2)
2) 臨整外 41(2),115-121(2006) 【KAA6-004】





腰椎麻酔 麻酔科医と整形外科医どっちがうまいの?

腰椎麻酔、麻酔科医と整形外科医どっちがうまいの?

この質問は微妙な質問です。

なぜなら、腰椎麻酔というのは1つの一連の作戦なわけですね。つまり様々な手技の一連の動作になるわけです。

麻酔の考え方は

1、術前診察
2、麻酔計画
3、麻酔
4、術後診察

この一連の評価、作戦遂行のノウハウは絶対に麻酔科医の方が優れています!ですので、麻酔科医の先生のほうが腰椎麻酔はうまいと思います。

しかしながら、腰椎麻酔の一番の大きな山である、腰椎穿刺であります。腰椎穿刺は、麻酔科の先生より整形外科医のほうがミエログラフィーの分で経験が多く、腰部脊柱管狭窄症や強直性脊椎炎といった腰椎穿刺困難症例の経験も多いですし、透視下での経験、そしてドライタップの経験なども多いですから、どうしても整形外科医のほうが腰椎穿刺は上手だと思ってます。

ですから、腰椎穿刺が困難な場合は、整形外科医の先生にお願いするのもありなのか?と麻酔科ローテの時は思ってましたし、困難な場合、整形外科医が施行することもありました。

ですから、一概にはどちらが上手とは言えないんですね。ハイ。

 多分、腰椎麻酔が難しい人って高度脊柱管狭窄のある人になると思うので、そういう人の手術の腰椎麻酔は決まって整形外科が担当したりもするので、麻酔科の先生にはあまり難しい症例は回らないかもしれません。でも整形外科の麻酔を担当されている麻酔科の先生はそういう方ばかり担当するので、paramedianとか様々な技術をもたれている先生が多い印象があります。

麻酔科の先生も、整形外科の先生も、今後ともよろしくお願いしますね!
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腰椎麻酔(spinal anesthesia)ミエロ・ミエログラフィー困難症例(myelography・Myelogram) 入らない時はどうすればいいの?

 腰椎穿刺、腰椎麻酔、ミエロ・ミエログラフィーは、神経内科医、産婦人科医、整形外科医、麻酔科医、外科医にとっては必須の取得手技になっています。髄膜炎の診断の時の腰椎穿刺、C/S(カイザー)の時の腰椎麻酔、下肢手術の時の腰椎麻酔、アッペの時の腰椎麻酔、そして脊髄造影、とても重要であります。
(USAではミエロは施行しないという施設も多いようです。最近日本でもその傾向があるようですね。私が研修した施設では手術前にはCTを施行することが多いですし、MRIでは距離を正確に計測できないため、動的評価もできるミエロ・ミエログラフィーには一定の価値があると考えています。)

 でも当初ミエロが入らない場合結構焦りますね!ミエロもできないのか!って叱られるんじゃないかって、心配してしまうんです。大切なことは、

・ミエロは時に困難である!


 ということを認識することです。強直性脊椎炎などの骨増殖性の疾患では正中(median approach)ではまず入りませんし、腰部脊柱管狭窄症(LCS)が強く場合は、脊髄液が引けてこない(ドライタップ)ことがあります。つまり困難な場合のトラブルシューティングを知る必要があるわけです。

1、腰椎麻酔の場合
 単純レントゲンを麻酔前に評価できればいいのですが、できない場合もあります。MRI施行されている場合もありますが、期待はできません。

 つまり、腰椎麻酔は確実性が高い麻酔ではありますが、やはり

”施行できない場合があるので全身麻酔をバックアップとする。”

麻酔という認識が必要なのだと思います。

 全身麻酔より、局所麻酔による事故が多いのも、そういうリスク認識が低いからなのかもしれません。いい機会ですのでリスクマネージメントも徹底しましょう。

 そして腰椎麻酔困難症例の姑息的手技ですが、最初からparamedian approachで施行するという戦術もありますし、ドライタップの時の戦術としては引けてこなくても感覚で入れてしまうという手技があります。効いて来ない場合はあきらめて全身麻酔にすればいいので、腰椎麻酔の入った感触を覚えるようにしてください。確実に入っても効いていない場合もあるので、もう一回打つか、全身麻酔にするかは麻酔科医の好き好きでしょうか。整形外科でルンバールする時は、もう一回打つことになりそうですが、、

2、ミエロ・ミエログラフィーの場合
 透視を使用できること、MRI画像が事前に見れることが多いので、整形外科医は麻酔科よりこの手技は一日の長がありますね。

 ミエロの患者さんは、骨増殖性の疾患やLCSがある場合がほとんど、というかその為にミエロになるわけなので、基本的にLCSのない部分からのparamedian approachを薦めます。

 LCSが高度の場所はドライタップになるので、とりあえず透視を見て造影剤を打ち込むことになります。ですから事前にMRIがとってあれば、LCSの部分は避けることで確実性が増します。

 手術後の人のミエロは正中線がわからなくなったり、組織が硬かったりするので、難しいときがありますね。よく入りづらいときは、正中線を確認して水平に入れるような努力をしますが、それでも難しい場合もあります。

 でもやっぱりミエロも時に困難であり絶対完璧に行える手技ではない。という認識が必要かと思います。

 命がけでミエロを施行しなければいけない場合というのが少ないと思うので、そこまでがんばらなくてもいいのかなと思っています。
(それでもペースメーカー+抗凝固療法の人は、ミエロできないと、ちょっと焦りますよね。。)

今後ともよろしくお願いしますね!
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