整形外科的まとめBlog

整形外科専門医が監修しているBlogです。初期研修や整形外科についての話題を医療、法律、ネット文化を幅広く取り扱います。専門医試験対策はアップデートされますので過去ログ参照してください。青森・東京・関西圏対応

外科的手技ノウハウ

腰椎麻酔(spinal anesthesia)ミエロ・ミエログラフィー困難症例(myelography・Myelogram) 入らない時はどうすればいいの?

 腰椎穿刺、腰椎麻酔、ミエロ・ミエログラフィーは、神経内科医、産婦人科医、整形外科医、麻酔科医、外科医にとっては必須の取得手技になっています。髄膜炎の診断の時の腰椎穿刺、C/S(カイザー)の時の腰椎麻酔、下肢手術の時の腰椎麻酔、アッペの時の腰椎麻酔、そして脊髄造影、とても重要であります。
(USAではミエロは施行しないという施設も多いようです。最近日本でもその傾向があるようですね。私が研修した施設では手術前にはCTを施行することが多いですし、MRIでは距離を正確に計測できないため、動的評価もできるミエロ・ミエログラフィーには一定の価値があると考えています。)

 でも当初ミエロが入らない場合結構焦りますね!ミエロもできないのか!って叱られるんじゃないかって、心配してしまうんです。大切なことは、

・ミエロは時に困難である!


 ということを認識することです。強直性脊椎炎などの骨増殖性の疾患では正中(median approach)ではまず入りませんし、腰部脊柱管狭窄症(LCS)が強く場合は、脊髄液が引けてこない(ドライタップ)ことがあります。つまり困難な場合のトラブルシューティングを知る必要があるわけです。

1、腰椎麻酔の場合
 単純レントゲンを麻酔前に評価できればいいのですが、できない場合もあります。MRI施行されている場合もありますが、期待はできません。

 つまり、腰椎麻酔は確実性が高い麻酔ではありますが、やはり

”施行できない場合があるので全身麻酔をバックアップとする。”

麻酔という認識が必要なのだと思います。

 全身麻酔より、局所麻酔による事故が多いのも、そういうリスク認識が低いからなのかもしれません。いい機会ですのでリスクマネージメントも徹底しましょう。

 そして腰椎麻酔困難症例の姑息的手技ですが、最初からparamedian approachで施行するという戦術もありますし、ドライタップの時の戦術としては引けてこなくても感覚で入れてしまうという手技があります。効いて来ない場合はあきらめて全身麻酔にすればいいので、腰椎麻酔の入った感触を覚えるようにしてください。確実に入っても効いていない場合もあるので、もう一回打つか、全身麻酔にするかは麻酔科医の好き好きでしょうか。整形外科でルンバールする時は、もう一回打つことになりそうですが、、

2、ミエロ・ミエログラフィーの場合
 透視を使用できること、MRI画像が事前に見れることが多いので、整形外科医は麻酔科よりこの手技は一日の長がありますね。

 ミエロの患者さんは、骨増殖性の疾患やLCSがある場合がほとんど、というかその為にミエロになるわけなので、基本的にLCSのない部分からのparamedian approachを薦めます。

 LCSが高度の場所はドライタップになるので、とりあえず透視を見て造影剤を打ち込むことになります。ですから事前にMRIがとってあれば、LCSの部分は避けることで確実性が増します。

 手術後の人のミエロは正中線がわからなくなったり、組織が硬かったりするので、難しいときがありますね。よく入りづらいときは、正中線を確認して水平に入れるような努力をしますが、それでも難しい場合もあります。

 でもやっぱりミエロも時に困難であり絶対完璧に行える手技ではない。という認識が必要かと思います。

 命がけでミエロを施行しなければいけない場合というのが少ないと思うので、そこまでがんばらなくてもいいのかなと思っています。
(それでもペースメーカー+抗凝固療法の人は、ミエロできないと、ちょっと焦りますよね。。)

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整形外科とトリガーポイント注射

専門医試験お疲れ様でした。。試験結果発表まで悶々としますが、日常業務に戻りましょう!!2013年の情報もまたこちらでまとめておきます。

みなさん、明らかな整形外科疾患が想定できず、単に局所の痛みだけで目の前で困っている患者さんにはどう対応していますか?

”痛み止め出しておきますね。”
”座薬を入れましょうか。”
”とりあえず点滴してみましょう。”

この選択肢とともに、

”それじゃぁ注射をしましょう!!”(ひゃっほう!!)

というトリガーポイント注射という選択肢が整形外科医にはあります。

そんなトリガーポイント注射ですが、実は教科書があるのをご存知ですか?

体にはさまざまな放散痛があるのは学生のときに習ったとおりですが、筋肉一つ一つの放散痛をまとめた教科書になります。結構日常診療上、神経支配だけでは日常診療上説明のつかない痛みが多いと思いますが、これは軟部組織由来の放散痛が抜け落ちているからだと考えています。



この教科書はトリガーポイントに特化した教科書で大変いろいろな知見が得られます。整形内科医には大切な教科書になります。(保存療法専門の先生に紹介いただいた教科書です。)

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SAFHSでセーフ!超音波骨折治療を語れ!!

そろそろ正月シーズンも終わりですね。今年はかなりの厳寒なようです。整形外科的にはそろそろ頚部骨折シーズン到来で、踵骨骨折+圧迫骨折やらもきそうな雰囲気ですか?

今回は、超音波骨折治療についてお話します。
img_safhs03

これ、見た感じ

超怪しい!!!!

ですよね?
これで、また宣伝の仕方が”あのベッカムも使用していた!”とか
”あの松井秀喜も使用していた!”ですから、
それって、テレフォンショッピングと同じですから、、、
って、そういうのに弱い整形外科医も多いことは確かですけどね!!

周囲のドクターでも、”全例に使う必要はない!”というまじめな先生もいらっしゃいますし、
怪しい怪しいと使用しないドクターも結構まだいらっしゃいます。

でも、これは治らないだろうなと思っていた偽関節を治癒せしめてみたり、3年位前から新鮮外傷にも保険が通り結構効果的!と個人的には思っていますが、皆さんはどう思われますか?

歴史的には電気をかけたり超音波をかけると骨癒合が促進することが基礎的に研究されていて、その応用ということのようです。

SAFHS(Sonic Accelerated Fracture Healing System) TEIJIN
http://www.usfr.jp/supersonic_wave/sonic_treatment.html
リンクになります。
さすがですな、
だけじゃない、TEIJIN!!
レンタルというめんどくさいビジネスモデルがイミフですが、いつもお世話になっていますよ!!

国産だと、伊藤超音波株式会社さんが、オステオトロンⅣを売り出しています。
http://www.itolator.co.jp/medical/products/osteotron4/index.html

5人つかえば元が取れるので、新鮮外傷にすべて使えば、大概の骨折は2ヶ月あれば終了ですから、1年で回収できそうですね!!

ですので、時間がかかりそうな人はSAFHS、すぐ終わる人はオステオトロンⅣと使い分けるといいのかもですが、そんなの最初からわかったら苦労しませんね!!

難治性超音波骨折治療法に移行する場合はSAFHSととりきめてもいいのですが、そんなことされたらTEIJINは商売上がったりですね。。。

なんにせよ、私はこれを積極的に最初から使用していて、整形外科的には結構TEIJIN様にはいつも大変お世話になっております!!

エビデンスも何もない記事を読んで頂き本当にありがとうございました。
治療根拠はこちら
ネットで調べると野球肘などのスポーツ障害や歯科関連のインプラントなどの軟部組織損傷にも使用しているケースもあるようですね!
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インプラントは何使ってますか?整形外科手術機械メーカーを選ぶ!!

 もう今年も少なくなってきてしまいました。今年の戦績は発表2本、論文・雑誌投稿3本だったので、まぁがんばったのではないでしょうか。。手術についてはちょっと田舎の職場なのですが、外傷があんまりこないので非常にのんびりとした環境に、、お忙しい皆様には大変申し訳ないと思っております!!
 blogの方も、100PVに乗ったのも今年ですし、最近は400PV/Dayですから、がんばってると思います。皆様、いつもありがとうございます!

今回は整形外科のインプラント機械メーカーのお話ですね。

皆さん、どこのメーカーのインプラント(機械)が好きですか?

前から気がついていた方もいらっしゃるかもですが、とりあえず投票箱を設置してみました!


とりあえずMDMが一歩リードしていますが、他のメーカの方もよろしくお願いしますね!!

整形外科医として、どこのメーカーが信頼性があるか、
もちろん施設としての縛りやコストも入ってくるので、
一概にいい機械を全部使えるわけではないのですが、、、

私はMDMに一番お世話になりましたかね。。
synthesはいいのですが、もう少し日本での講習を普及させてください!!


MRの方々も、来年もよろしくお願いしますね!
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腰痛をマンガでまとめました!

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お役に立てれば光栄です。

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