整形外科的まとめBlog

整形外科専門医が監修しているBlogです。初期研修や整形外科についての話題を医療、法律、ネット文化を幅広く取り扱います。専門医試験対策はアップデートされますので過去ログ参照してください。

リハビリ・理学療法

K点治療、病院PTに見てもらいました。怖くて先生にしかできませんって言われました。。

自分的には基本はこれ関節Mobilizationかと思っています。
http://orthopedic.jp/archives/52088677.html

でも侵襲的なんじゃ、、という人はその通りですが、
Jackson/spurlingもかなり言うほど良い診察法ではありませんよね。
この手技の後は大抵症状はかなり悪化します。

そしてCDHの診察の為だけにやる訳ですから、
それなら
"病歴聞いてMRI取れば?"
とも思います。

私はNAGsを利用して高位診断をして、SNAGsをかけて関節Mobilizationしてますが、
意味するところは、これで高位診断と保存療法が有効かどうかが判別できます。
Jackson/spurlingでは、高位診断できないし、圧倒的に痛み少ないですしね。

つまり関節動かして症状が悪くなる物は、リハビリしても望みがないから
手術した方が良いんじゃないかと思うんです。
多くの保存療法が効くCDHはこれで判別できると思います。

リハビリテーションシークレットには、
”脊椎関節Mobilizationは安全”って書いてあったんで
(もちろん教育された施設で教育された手技でという事かと思いますが、、)
別に問題ないかなーと思ってます。

っていうか、怖くてできないとか良いながら、PT部屋には脊椎関節Mobilizationの教科書が置いてあったの、僕は見逃してないんだぞ!いろいろ知識を共有しましょうね!!
でもASTRすらも怖くてできないとか言われると、仕事やる気あるのかな?と思ったりします。

今後ともよろしくお願いしますね!
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おかげさまでほとんどの腰痛をその場で治せるようになりました。(92%くらい)

現在統計取ってる最中なんですが、
皆様のご指導、ご鞭撻の成果もあり、
苦手だった腰痛もなんとか筋筋膜性腰痛等の治療対象の症例については
その場で強い痛みはたいがい改善できるようになってきました。
治療した人の内、92%くらいの人は、
初診の治療で大きな痛みは取れているようです。

もちろんスカッと治る訳ではなく、
やっぱりちょっと痛いとか、変な症状が残るということで、しばらくは外来通院されますが、
凄い痛いのは最初でなくなったという方がほとんどになってきました。
直後だけ治ったって言う人がほぼ消えた感じですかね。
みなさん腰痛の原因を指摘して、実際に症状が取れるのを理解してくれると
ストレッチや筋トレ等も実行してくれます。
やっぱり適切に診断できないと、半信半疑で言う事聞いてくれませんよね。

ここまで来るのに、本当に皆さんにたいへん親切にご指導を頂きました。
指導を頂いた脊椎外科の先生、整形内科の先生、ペインの先生、麻酔科の先生、鍼灸の先生、手技療法の先生、ATの方々、本当にありがとうございました。特に、手技療法、そしてペインの先生、鍼灸の先生の考え方が非常に参考になりました。
もちろん診療のベースは整形外科の最初に教えてもらったラインが生きています。

腰痛は実はこれまですごい苦手で、今でも得意感はないし、好きでもないけど、少しは人様に顔向けできる治療ができるようになったと思います。皆さんがどれくらいの割合で腰痛を緩解されているか教えて頂ければと思います。

なんとなく92%の先の世界は、自分的にはあんまり興味がなく、そして保存療法ではなく整形外科的に手術が必要な症例というのもはわりとみたかなーと思うので、今後は誰か100%目指して頑張ってみて下さい。(多分プログラム的要素で100%も行ける気はします。)
ま、ほっといても腰痛なんて良くなるんだから、介入するのがどこまで意味があるかは分かりませんけどね。

私のノウハウは、ご存知かと思いますが、下の本にまとめました。これが外傷医、スポーツ整形外科医、そして脊椎外科医としての私の経験から導いた基本になります。そんなに変な事言ってないと思うんだけどな、、


今後は、首肩診療の方に移行したいと思いますので、ご指導、ご鞭撻、よろしくお願い致します。

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P.S. 既に寝違えとかはわりと治せるんですが、もう少し一発で治せる感じですかね、ケンシロウみたいなのを目指したいと思っています。”お前はもう治っている!!!!”ってヤツですね。なんとなくですが、こんないいかげんな記事書いてるとブログに対する反発は当然つよくなるわけなので、このサイトを見てても”いい加減な事書いてますよね!”って言っておかないと厳しいと思いますよ。腰痛教授とかけっちょんけっちょんにブログで貶してたりしますので本当にご注意下さい。

腰痛体操モデルを開発しまっす!皆さんご意見よろしくお願い致します!

よくわかる腰痛症の原因と治し方

という本をwebで紹介頂きました。

多分、この本の方が腰痛診療ガイドラインよりも個人的な臨床ポイントまとめになるのですが、それでも臨床的な有用な情報がまとまっているかと思います。個人のまとめというのはエビデンスランクは落ちるのですが、案外馬鹿にできる感じではありませんね。なにせ自分に自信がないとこういう本は出せないと思います。

この本で重要なのは、なにより腰痛の原因となる筋肉が個別に指摘されている点ですね。

つまり、この筋肉の機能を維持する様な体操を開発すれば言い訳なので、
そういうテーマにシフトして行きたいと思います。

とりあえず、こんな体操ゆるキャラ?を開発してみたいと思います。
(イラスト:花咲じい 先生)

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いろいろ候補やタイプを検討していきたいので、ご要望等あれば御協力よろしくお願い致します。

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Pokémon GOは運動不足を解消させるかどうか。

やっと任天堂がヒットゲームを飛ばしたようです。

http://kaigainohannoublog.blog55.fc2.com/blog-entry-1993.html

米国発の”Pokémon GO”というゲームですが、
ポケモンをさまざまなスポットで集めたり育てたりするゲームとのことです。
実際にいろいろな場所に行くことがゲームでは重要なようで、
これが米国人の運動不足を解消するのでは?
と報道されているそうです。

”運動しなさい””運動しなさい”
と外来で念仏のように唱えるより、
こういう面白いソフトを実際に送り込むというのが重要で、
いっときのWiiのコンセプトもこれだったと思いますが、
任天堂もGPS機能を利用した面白い発想かなと思います。

他にもGPSを利用したゲームはたくさんあるので、
今後発展していきそうな分野かと思います。

それにしても戦場でも楽しめるというのは面白いですね。
なんとか、戦場の人の心の安定に寄与していただければと思います。

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整形内科の教科書あるじゃん。。 でもどうして個人で翻訳をやり遂げてしまうんですか?

整形内科のテキストを探していたら




オステオパシーの教科書普通に日本語でありますね。

 travel&simmonsでいいじゃんって思ってたんですが、やっぱり整形外科診察法との絡みの教科書が欲しかったんですね。

 オステオパシーっていうのは、俗にいうDOっていうやつですね。米国では医師としての教育機関として認定されています。シンセスのAOコースにもDOの先生、たくさん来ていました。

最初のオステオパシーの本の訳者の先生は

DC

 つまりカイロですね。カイロプラクティック。カイロは米国ではDOと異なり医師としては認定されていませんが、ヘルスケアプロバイダーとしては認知されているようです。日本ではカイロとか医師ではない方が、残念ながら整形外科と協力できずにこういうものを日本で広めるので、なんとなく整形外科へ浸透しない気がするんです。
 このような方でも技術の高い方も多いと思うので実際問題とってももったいない構造な気がします。このような知識や技術を公にしようとせず、自分達だけのの手柄や技術にしてしまっていて広まらない気がするんですね。どうしてカイロの先生が自分だけで翻訳してしまうのか、というところに、公共性の欠如を感じるのです。ま、経済活動の自由があるので、全然自由でいいのですが、誤解を生み出す原因なのかなと。

 しかしながら、手技療法学会とかも活躍してきているので、だいぶ改善されて行くかもしれませんね。やっぱり統合的な部分で医師との協力が不可欠な部分なので、医師を巻き込んでこのような活動が展開されて行く方が良いと思います。主導権はどちらでもいいのですが、コンセンサスと責任の問題なのではないかと思うんです。だって内科や整形外科の先生と協力しないと絶対に完結しない問題が部分的には必ずあるはずだからですね。

 でもって、次の新しい本はPTの先生です。

訪問理学療法技術ガイド2014年11月、文光堂
スポーツ理学療法学 2014年5月、編集執筆、メジカルビュー社
5ミニッツオステオパシー 2014年3月、監訳、医道の日本社
ファッシャル・リリース・テクニック 2012年6月、監訳、医道の日本社
DVDで学ぶ 理論と実践!治療的テーピング 2012年6月、監訳、医学映像教育センター
オステオパシーアトラス 2010年8月、監訳、医道の日本社
運動学テキスト 2010年4月、編集及び章担当、南江堂
メイトランド四肢関節マニピュレーション 2010年4月、監訳、医学映像教育センター
臨床スポーツ医学 2009年1月、監訳、医学映像教育センター
メイトランド脊椎マニピュレーション 2008年7月、監訳、エルゼビア・ジャパン
マリガンのマニュアルセラピー 2007年9月、監訳、協同医書出版
エビデンスに基づく整形外科徒手検査法 2007年8月、監訳、エルゼビア・ジャパン
運動器リハビリテーションの機能評価1 2006年12月、監訳、エルゼビア・ジャパン
運動器リハビリテーションの機能評価Ⅱ 2006年12月、監訳、エルゼビア・ジャパン
理学療法のクリティカルパス下巻 2005年12月、監訳、エルゼビア・ジャパン
理学療法のクリティカルパス上巻 2004年12月、監訳、エルゼビア・ジャパン

 僕、この先生の翻訳した教科書たくさん持っている事に気がつきました。日本の理学療法教科書の草分け的な先生ですね。是非とも頑張ってほしいです。(ただ少し翻訳が気になるところがあるのは気のせいでしょうか。)

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マリガン・コンセプトの日本語論文見つけました。

帰ってきた! シリーズ腰痛(5)マリガン・コンセプトと腰痛
The Japanese journal of acupuncture & manual therapies 70(10), 76-84, 2011-10
赤坂 清和

 正直、頸椎の方で使用していて、腰痛には使用していませんが、胸椎にはもっと上手に使いたいと思っています。
 腰痛はASTRの方が効果的で、あんまりマリガン使ってなかったんですが、ちょっとトライしてみようかと思います。
 ただ、トライするのもわりと大変そうなので、自分の体を痛めそうだなとか思ってます。

 マリガンよりもASTRで腰痛にはアプローチしています。マリガンだとどれくらいアウトカムがあるのかちょっと適応やら診断含めて聞いてみたいですね!

赤坂先生のブログも見つけたので、今後参考にして行きます。
http://smuptakasaka.blog.fc2.com/

これでなんとなく糸口が見えてきましたね!

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整形内科学概論 その5 手技療法の根拠

いや、根拠って言ったって、

理学療法の根拠って何?とか、いまさらですが、

 そんなところまで追求する人がいるのかわからないのですが、多分、普通のストレッチでも、PNFでも、関節mobilizationでも、筋膜リリースでも、ASTRでも、それなりに理論みたいなのはありますよね。

 僕も今、簡単に説明できないので、



 これ読んで下さいってことにしておきます。筋膜の関連痛のお話やトリガーポイント注射の是非についてはともかく言う整形外科の先生は少ないと思うので、これがその関連の教科書になるので、読んでみて下さい。自分でも今度勉強してまとめてみようと思います。生理学的な根拠って確かに必要ですよね。

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整形内科学概論 その4 手技療法の必要性 治療オプションとPTへの具体的処方箋としての手技療法

手技療法の必要性については、手技療法の適用を書いたので、

必要なんです。おしまい。

 な訳なんですが、整形外科医としては、薬出す時に、これ治る人か治らない人かという検討をどこでしているかという部分なんですね。

 僕は手技を診察時に混ぜているので、手技で良くなりそうな物とならなそうな物を一応外来で見ています。投薬も併用しながら、運動療法などを組み合わせてもどうしても取れないものというのを、少し時間かけて、取り組んで行く形となります。手技だけで治る人は薬欲しいってあまり言いませんし、手技の効果が不完全な場合は投薬した方がいい場合もありますので、手技療法1つだけにこだわりがある訳ではありません。普通に注射もしますし、なんでもしますよ。

 交通事故の患者さんの見方がわからなくって当初苦しんだ経験から僕の手技療法は始まった訳ですが、今では肉離れが痛くて治らない人やPTのリハビリ通院して治らない人の症状をよくできたり、手術しかないとか大学病院で言われた人を1回の診察で良くしたりと、いろいろ面白いことができるようになっていて、手技療法がない整形外科外来はオプションが少なすぎて僕にはもう考えられません。
 膝痛、テニス肘、座骨神経痛、肩関節周囲炎というような方の半分くらいに即効性の適応があると思ってます。結構幅広いでしょ?

 なんか患者さんに触るだけで良くなってるとか言う人もいるんですが、手技って効果がない手技をいくらやっても患者さんは正直なんで効果全然ないんですよ。それは手技療法の技術が低い時によくよく身にしみていますからよくわかるんです。

 整形外科外来のオプションの1つとしての手技療法と、リハビリスタッフへの具体的な指示の2つの面が手技療法は重要だと思っています。だって、リハビリ指示、具体的指示を出さないで全部PTまかせって、なんか変ですよね?

 だから、手技療法を手段として使えるスタッフを増やす事をちょっと頑張ってみようかなと思ってます。

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整形内科学概論 その3 手技療法で効果がない物は、変な疾患が隠れている?

 えと、これまでは、手技療法の適応だけにしぼって考えてきました。

 なんか鑑別診断やらいろいろ否定しなければいけない疾患や病態でもうお腹イッパイですよね。

 本来、こんなに難しい事ではなく、解剖を頭にいれて、ルチーンにプログラムを組み立ててれば、それなりの割合で効果がでてくるのも手技療法の良いところの様な気がします。

 というか、真向法という健康法があるのですが、一般の整形外科クリニックと真向法の開発者とどっちが多くの人を救っているかというと、真向法のような誰でもできる体操法や手技療法などを開発した人の方が、世界の人を救える様な気がするんですね。

 そういう意味では、手技療法をプログラム化して、診察手技にまで組み込んでいる訳なのですが、(手技療法で効果の有無というのが診察所見)逆に言えば、

 手技療法やリハビリで効果がない物は、MRIとかしっかり検査した方が良い。

 って事なんじゃないかとちらっと考えています。

 ま、考えてみれば当たり前で、腰椎椎間板ヘルニアが全て手技療法で良くなれば、みんなこまらないわけですよね。(良くなる症例がわりとありますが、ここでは議論しません。)

 いやいや、それは技量不足ではないですか?

 おっさるとおりで、本当に技量不足が原因で治せないかもしれません。私も整形外科外来で30人くらいの患者さんを対象で、ほぼ対象者には手技療法を行い時間内に終わらせられるようになってきたので、わりと数はこなしているとは思うんですが、やっぱりもっと上手な人がいると思うので、技量不足な部分も多々にしてあると思います。

 ただ、それでも定型的な手技療法でよくならない物には、LDHやらが隠れていたりする事も多いので、なんか言い切る自身はそこまでないのですが、なんとなくですが、手技療法で治らない物は要注意だと考えてます。

 手技療法やってみて、ダメな物は抱えずに整形外科医に相談する。自分より専門性高い先生に紹介する。

 これ、あたりまえですよね。これくらいの姿勢でやらないと、嫌われちゃいますよ。って事で良いんでないかと思います。逆に言えば、手技療法やってもやらなくても、治らないものに対する対応は、外来では一緒なことです。あまり自分の専門こだわりすぎたり、スポーツスポーツと五月蝿くしてると同僚から嫌われてしまうと思うので、一定の配慮は必要なのかなと思っております。

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整形内科学概論 その1 対象と限界 なんでも対象と限界を認識しておく事って重要ですね。

 整形内科の教科書を書くように指示をされたのですが、なかなか筆も進まないし、誰も協力してくれそうにないので、自分で執筆をしてみようかと考えています。

 まずは整形内科というか手技療法の対象と限界というのが重要だと思うので、記事にしてみます。
手技療法の対象と限界を語るには、整形外科にはどんな患者さんが来ているか、潜在的にくるのかという統計情報が必要になります。

 今回は手術なしなんちゃって整形外科クリニックでの40人くらいの患者さんを適当に見てみたのですが、(手術率低いので、これ外科医としては外れ外来ですね。。)
続きを読む

ペインの先生ってこれ暗記してますか? 関連痛の教科書で、良書があったら教えてください!



先日ペインしている先生とネットでお話ししてて、
やっぱりこの本がポイントになるかなと思って再紹介でっす。

しびれや痛みって関連痛があるのはみなさんご存知だと思うんですが、
しびれや痛みが神経支配領域にないからと言っても、
神経じゃなくて筋肉でも感じるわけですから、
ちょっとアプローチ変えないといけないわけですよね。

そういうわけでこれは関連痛の教科書になるので勉強になります。

多分ペインやってる先生はこういうの暗記してるのだと思いますが、
僕も外来であとで見返して勉強してたりします。

個人で買うにはお高いかもなので、医局に買ってもらうといい本だと思ってます。

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ASTRってPNFじゃないんですか?なんとなくやりようによってはそんな感じもしてきました!

 ASTRとは、active soft tissue releaseという、筋肉のストレッチの一種で、私がよく筋肉の緊張を取るのに使用する手技です。整形外科は筋肉の障害で起きる痛みが非常に大きいわけですが、短期間に痛みが取れるので診断に重宝しています。(治療にも有効なようですが、治療は運動療法とセットと考えているので手技のみの治療は重要視していません。)

前回のスポーツ医学の先生の講義で、

ストレッチには3種類ある

1、動的ストレッチ 
2、静的ストレッチ 
3、PNFストレッチ 
筋肉の収縮と共に遠心性の動作をかけると起きる感覚受容体の変化を利用したストレッチ

とのことでした。

ASTRは、調度、3に当たりそうな印象でもあります。

 もちろん強く行ったりするとおもいっきり3になりますが、わりと弱く時間をかけてやるとそこまで3の要素が大きくなるわけでもないですが、大概痛いので防御反応として収縮は起きていそうな気はします。

ということで、ASTRとPNFについて、今後勉強して行こうと思っています。

もし詳細わかる方がいらっしゃったら、是非是非教えていただければと思います。

(というか、PNFの教科書を以前指導医の先生に紹介頂いておりましたが、正直倉庫に眠っている状態でした。この機会にまた適当に読んでみることにします。)

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日本整形外科学会認定運動器リハビリテーション医研修会

月末のリハビリ認定医の講座を受講された先生からのレポートです。
今度僕も行ってみようかなと思う内容でした。
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 運動器リハビリテーション研修会は9月26日、27日二日間に渡る講習会でした。普段リハビリの実務は担当すれど、系統的な知識が十分ではなかった私にとっては講習会の講義内容は大変勉強になりました。

 初日が7時間、2日目が5時間の講義の後に25問の小テストです。講師一人につき2問程度の出題があり、講義中にそのポイントを解説するパターンでした。

 個人的には和歌山大学の田島先生、東京大学の福井先生の講義はまとまっていて為になりました。特に宇宙飛行士と寝たきりの方の類似性はとても目新しかったです。他の講師の先生も概ねわかりやすく、専門医試験の時によくわかっていなかった難しい用語などもわかりやすく解説していただきました。

 全体的にはスポーツや脊椎の講習会よりも知識が体系化され講義内容が洗練されていると感じました。しかし偉い先生に直接講義を受けるのは貴重な体験ながらも、質問時間などが取られるわけでもないので、他の講習会と同様勿体無い空間のような印象をうけます。講義はビデオでも良いわけですし、内容さえ決めてしまえばPTやOTが講師を務めてもいいわけですので、裾野が広がるように少人数形式の運営などできればいいなと思いました。

 お忙しいところ、講義を準備頂きありがとうございました。

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投稿ありがとうございました。今後ともよろしくお願いしますね!
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いい整形外科の選び方 執刀力と選定力が重要ですね!

整形外科として一番いい先生は、もちろん手術がうまい先生です。

でも手術が上手くても、手術適応の選定が上手かどうかはわかりません。

私は手術適応の選定が上手な先生は、術前にリハビリを徹底的にやる先生だと思っています。

徹底的にリハビリをするだけで手術をしなくてもよくなるケースも多いのです。

 ただどうしても手術で売るためには手術症例数が重要になるので、術前リハビリに力を入れないケースもあると思うのです。

 もちろん手術のタイミング的に手術したほうがいいケース、手術しなければいけないケースもあるとは思いますが、そこまで急がない症例なのであれば、徹底的に術前にリハビリをしてくれる整形外科の方がいいと思っています。

 どのようなリハビリがいいのか?

という議論は残りますが、これまたPTの選定、リハビリプログラムなど多岐にわたりなかなか評価は難しいと思います。
 プールでのリハビリを取り入れている先生もいますし、PT主導でできるかぎり手術を減らすという整形外科もあると思います。
 そしてどうしても整形外科医におもねって、手術が前提でリハビリをする病院もあると思います。

 いろいろな病院があると思いますが、それぞれのスタッフがなるだけ患者さんのためになるように頑張って欲しいと思っています。

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体操の質を考えてみる。 オススメの体操法ってありますか?

 最近、運動療法をちょっと考えてみようと思って、自分なりにいろいろ考えている訳です。

それにしても世の中には、調べるといろんな体操がある訳ですよね。

・NHKのラジオ体操
・芸人の体操(アルゴリズム体操とか、、)
・ブートキャンプなどの商業的体操
・資格商法の体操
・太極拳などアイソメトリックなソフトな体操。
・妖怪体操。

 なんかも最近はあります。はやり廃りはありますので、息が長いと言えば、NHKなど公共に近いシステムと組み合わせる事なのでしょうね。

基本は体操の振り付け的なテーマで、

 どういう運動が何をどう意識しているのか、

という問題があると思います。

 そこまで意識して体操をプログラムしているのかは謎なんですけどね。どの筋肉を意図的に活性化させるのかというポイントで見る必要があると思います。

 もう1つは運動の安全性です。

 ジャンプしたり片足立ちなどが組み込まれていると、高齢者に”一人でやってね”とはどうしても整形外科医としては言えず、かといって組み込まないと子供や大人への負荷としては一段低い物になってしまう訳です。もちろん、トレーナーはそこで活躍するのでしょうが、転倒させてしまった時の責任問題がつきまといます。なにせ高齢者の転倒は頸部骨折>予期せぬ死亡というのにつながりかねないので、大丈夫とは言えやっぱりリスクはあります。

 対象ごとに体操内容を変えても良いのですが、それだと”世代を超えて共有できる体操”と言う観点からはずれるんですよね。体操が多いと覚えるのもめんどくさいですし、、NHKのラジオ体操第一だけで十分お腹いっぱいな気がしませんか?そういう意味では太極拳とかすばらしいですよね。

 持久力的な運動の側面は、私は運動療法の位置づけを”機能改善”を目的にしているので、僕はあんまり強調しないようにしています。あくまで努力目標かと思うんですね。運動をする習慣を付けるのがまず第一目標です。

 以上の事は、わりと日常的に悩ましい問題なのですが、これある程度クリアしていそうな物というと、ブートキャンプはわりと良いのかなと思っています。負荷の程度を時間やバンドの有無で利用者が選べるというのも有効だと思います。負荷が強い人は疲れる前に5分でも10分くらいでもやめてしまえば言い訳です。他の体操はやっぱり腸腰筋への作用が少なかったり、体幹回旋要素も少ない印象があります。

 というわけで、何もしないよりは良いけど、なんかこれ!っていう体操はあんまりないかなーと思っているのですが、何かオススメの体操はありますか?

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