整形外科的まとめBlog

運動器疾患を担当する整形外科のBlogです。初期研修や整形外科についての話題を医療、法律、ネット文化を背景にまとめて取り上げてまっす。

大腿骨頚部骨折

大腿骨頚部骨折の診断について CTだと骨折を見逃すことがありますよね。。

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大腿骨頚部骨折ですね。見逃し例が他院から送られてくることや、同僚の先生が見逃した症例をうまくフォローすることは時々あります。

大腿骨頚部骨折の診断についてまとめると、、

・MRIでほとんど診断できる。
・単純レントゲンとCTで90%程度診断は可能だが、10%程度見逃す可能性がある。
・恥坐骨骨折の見逃しも多い。


ということでした。
(論文の参照がなく大変申し訳ありません。)
まだMRIでの見逃し例を経験したことは幸いありませんが、CTの見逃しはちらほらあるというか、私は馬鹿なので結構MRIもCTも両方とって良く観察していましたが、どうしてもこれはMRIでないとわからないだろうな。という症例が出てきてしまうのです。

前回外来の患者さんの記事で書いた患者さんは、脛骨近位端骨折の見逃しでしたが、頚部骨折もわりと見逃しがなくなりません。

恥坐骨骨折も、別に安静だけで治るじゃん!って思うのですが、やはり見逃してしまうと、、、

kossetuminogasi

これですね。これを食らってしまってあとあと紛争の種になってしまいます。

結局背景にあるのは

・ベッドがなくてなかなか入院させられないこと。

これが原因で、ついつい大丈夫だと言ってしまうというのだと思います。

これにならないようにするには、

・痛みが強い場合は入院加療を進めること。
・痛みが強い場合はレントゲンで大丈夫でも骨折していることがあることを伝えること。
・もっと痛くなったら必ず再来してもらうようにすること。

などがありますが、結局ベッドがないんですよね。。

整形外科医は基本的には
kossetu
こういう教育がされているはずなので、やっぱり骨折の見逃しは恥ずかしいですよね。。
なんとか工夫して乗り切りましょう!!

今後ともよろしくお願いしますね!
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*藤堂茶路先生とはなさか爺先生のイラストを途中使用させていただいています。
*よく考えると、みたらし先生のイラストをずっと何回も使用してましたね。。ありがとうございます。。

頚部骨折ってわりと難しいですよね。高齢者の大腿骨頚部・転子部骨折の治療戦術&戦略をまとめてみます!

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kossetu

ひさしぶりにまともなテーマを選んで書くことになってしまいました。。
これは腰部脊柱管狭窄症の記事以来のちょっと照れるテーマですね。。

 戦略的には治療目標を高齢者のADL確保を目標にして、骨折治療を目標に据えないことが重要だと思います。骨折治して患者治さずでは、意味がありません。そういう意味では48時間以内手術が標準になってくるような気がするので、院内体制をどう整えていくかというのも整形外科的にはキーポイントだと思います。

 以下は戦術的なお話になります。

 外傷で股関節痛がってる人、大腿痛がってる人、骨折が疑われる怪しい高齢者はまず腰椎2R+両股正面+ラウエンの刑ですね!(腰椎はとらないこともあります。)
 明らかな骨折がない場合でも、診察上大腿骨頚部骨折が疑われる場合は、
(骨頭に圧痛がある。踵を叩いて痛みが響くなど。)
MRIです。CTでもいいですが、MRIの方が転位のない骨折をCTより発掘できます。

まれですがソケイヘルニアだったり、大腿ヘルニアだったりと外科疾患なこともあります。

 明らかに骨折がある場合はCT+CXRで入院コースです。骨折疑いの人もベッドに余裕があれば入院させても良いのでは?と思いますが、ベッドに余裕のある病院!勤めてみたいものですよね。ですからMRIをとって判断しています。痛くて動けない人を自宅に帰すのは、本当はよくはないんですけど、まぁベッドもありませんので、しょうがありません。見逃し例で問題になりがちなのは恥骨・坐骨骨折とかです。MRI取らずの頚部骨折の見逃しもちらほらあります。”骨折はない!”とか言い切らないことが肝要ですね。

 血液検査で極度に貧血がある人は輸血をしてしまった方がいいですね。よく大腿骨骨折だけで500mlは出血する!とか言われています。転子下だと稀にですが、そのまま失血死するケースもあるので注意が必要です。大腿骨頚部・転子部骨折でも大丈夫なことが圧倒的に多いですが、わりと侮りがたいと思っています。

内側骨折=頚部骨折
外側骨折=転子部骨折 
に整形外科学会で統一する方向になっていそうです。

 頚部骨折の分類は、GardenⅠⅡⅢⅣで、ⅠⅡはORIF、ⅢⅣはBHA/THAが教科書的です。
最近はTargonFNとかよいインプラントもでてきたので、ⅢⅣでも整復可能であれば48時間以内なら、ORIFという流れもあるかと思います。
 個人的にはいつもつかうインプラントはハンソンピンでもC-CHSでも、とくに気にしません。ポイントとしてはハンソンピンは早く終わる反面不安定で、転倒>転子下骨折も嫌なので、本当はもう少し安定しているユニテックCHSシステムとか、TargonFNのようなインプラントのほうが好きです。
http://jutc.co.jp/products/product.html#pv_contents_block02

 転子部骨折はStableではインプラントなんでもいいのですが、Unstableの場合に手術術式にディスカッションがあります。でも最近はほぼもうIMN型(γネイル型?)のCompression Screwでいいかと思います。ただ、私CHSも好きなので、結構未だに使います。


 ここからはなぜか教科書に書いていない最初の手術がうまくいかない場合のサルベージ的治療です。頚部骨折であれば偽関節、大腿骨頭壊死、転倒による再骨折などなど、転子部骨折であれば骨頭穿破、脱転、偽関節、短縮などなどですね。途中経過で痛みが悪化する場合は、リハビリ、看護師から連絡を受けて以上のことが発覚することも多いです。

 最初は頚部骨折のORIFが失敗した時の対策から。もちろんBHA/THAに移行でいいと思いますが、出血をそんなにしたら死んでしまうようなギリギリCHFラインの人々がいます。何せハンソンピンの抜釘でさえCHFで死にそうになったりしますから結構厳しいのです。そういう人の除痛の手術が骨頭抜去術になります。前方からでも後方からでも抜去します。

 転子部骨折の偽関節は再手術+骨移植とか、脱転の場合、骨頭穿破の場合など、トリッキーな場合があります。骨頭穿破の場合は人工骨移植での再手術ですし、、脱転の場合の場合も再手術ですね。。再手術でORIFできそうになければ人工関節でしょうが、ここまで私は残念ながら経験がありません。。

頚部骨折・転子部骨折の再手術は時にミゼラブルなので、整形外科的に気をつけましょうね☆

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