整形外科的まとめBlog

整形外科専門医が監修しているBlogです。初期研修や整形外科についての話題を医療、法律、ネット文化を幅広く取り扱います。専門医試験対策はアップデートされますので過去ログ参照してください。青森・東京・関西圏対応

手の外科

手外科?手の外科?オススメの手の外科の教科書

 オススメの手の外科の教科書ですね!医学系の教科書って信頼に足りるのか?本当にあってるのか?そして網羅しているのか?というポイントがあると思います。

 日本の教科書はこれまでは引用文献がなかったり、絵がモロに嘘だったり、臨床経験がない人がレビューや教科書書いてきた背景があるので教科書の信頼性が低いような気がしています。最近はかなり改善されてきてはいますが、その傾向があることは否定できません。最近でもとある教科書のイラストに大きな嘘を見つけてしまいその教科書自体に幻滅を感じたところです。イラストが売りの教科書のイラストに明らかな間違いがあるようなレベルは本当に改善してほしいです。。。

 これまで手の外科関連で困ったときに参照する教科書というのは実は新潟手の外科研究所の教科書です。新潟のセミナーに参加してアップデートされた教科書をゲットするのが最善かと思います。研究所の先生方の偉業には本当に頭が下がります。いつもありがとうございます。

1、新潟手の外科研究所の教科書

非売品であることが味噌ですね。手に入らないんですよ。。。

2、私の手の外科

 スタンダードな手の外科医はこれでまず勉強していました。下記Greenとセットなので、やや高い買い物になります。手の外科医は出費がつらい!!
 ↑こんな凄い教科書ですら、著者いわくこれでも知ってること全部書いてないんだ☆という事のようなので、手の外科の奥の深さをうかがえます。
 手の外科は脊椎外科や関節外科のように、派手さがまったくない上に超マニアックで教科書も高く、非常に厳しい分野ですね。。手の外傷は結構多く、手の外科医は他の追随を許さないので、ニーズは高い科だと思いますが、参入障壁のようなものを感じます。

3、Green

私の手の外科医上司はこれでまず勉強していました。スタンダードですね。

4、手その機能と解剖

最近では、上羽先生の教科書が良いという流れになっています。

5、Rockwoodで済ませてしまう!

 非常にまずい状況ですが、1の手の外科の教科書がよすぎてですね。私は5の選択になりました。手の外科に進まれる皆さんは是非ほかの教科書を購入してください。結構ipadで見るのも便利そうなので、電子書籍もオススメだそうです。教科書を自炊(電子化)したとしてもデータ大きすぎてデータベースとして活用難しいかと思うので、考慮してみてもいいかもしれませんね。。

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伸筋腱損傷:指が一本が拘縮・癒着で動かなくなるということ。邪魔なやつはいない方が仕事ははかどる?

MP/PIP関節が動かないとこのご時世困ったことになりうる。

今日、PCをこれだけ使う時代なので、指がかなり致命的な怪我になります。つまりは料理で少し指深く切っちゃったくらいの怪我で、職を失う可能性があります。なぜって、指が動かないからですよ。

どうして指が曲がらないかというと、背側の傷では指を伸ばす腱が切れている、もしくはくっついて滑走しないことが原因ですね。指を伸ばす腱は複雑に入り組んでいて、この部分には3本くらいの繊維が入り混じり交差していて、とても複雑に動いている。具体的にいえば、LateralBandもしくはCentral slipの断裂もしくは癒着があるんだと思います。

ここの損傷は、当初はROM的に大丈夫なように見えても損傷に応じて全例あけて(手術して)完璧に丁寧に修復してきました。腱が大きく欠損している場合もあるので、なるべく修復して術後長期にフォローです。ご存知の通り伸筋腱損傷にはさまざまなプロトコールがあります。部位によりますが多くは保存療法でよいと書かれていますね。

しかしながら修復しても見栄えがよくならなかったり、かえって悪くなった印象もあったのと、ROM悪化例をこれまでさっぱり経験しなかったので、これまでこの治療に本当に意味があるかどうか確信がもてなかったのです。
(これまで私の腱損傷見逃し例はレジデントの時のEPL断裂一件です。あんな小さな傷で腱切れてると思わなかったんですよ。指動かないとも訴えなかったし、、)

でも今日の人を見る限り、悪化時の結果は悲惨ですね。今日の人はずいぶん前に発症した陳旧性のCentral slip断裂。初診は本当にちょっとの包丁傷だったのです。。
(他院外科ドクター処置というやつですね。。整形外科でも多分同じ感じでしょうね。。)

こんなのはROMトレーニングしても、もし腱が切れてしまっていると、切れているものは元にもう戻らない。関節なんか固まりだしたらもうアウトであります。(つまり固まるまでの2週間が勝負)

多分、伸筋腱はいったん癒着したり、悪さすると、なぜか断端の腱組織が癌組織みたいになって周囲にへばりつくから、なにやってもだめだろうなという感触を持っています。
(もちろんさまざまな再建術がありますね!RAの人の手術をよくみましたが、そこそこ動くようにはなりますね。でもそこそこで完全ではなかったでしたね。。。)

この疾患は最初の診断がだめなら絶対だめな典型例かなと。初診がすべてを決める。

たかが指一本、されど指一本。指一本の治療にかかる時間は2ヶ月以上に及び、費やされるエネルギーといったら、、、トイレで利き手で紙もふけない苦痛を2ヶ月以上というのはわりとしんどいですよね。人を攻撃したくなる気持ちも理解はできます。(って本当にやらないでくださいね!!!)

 再接着を経験してきたものとしては、機能を失った指は治療をするのも1手ですが、MPまで固まった場合は治療困難な場合の定石は切断もありうると考えています。なぜって、それは修復よりも仕事の復帰が早いからです。。。




(もちろんまずはお近くの手の外科センターにて治療法をまず相談するのが良いと思います。よろしくお願いしますね。)

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いわゆる突き指について

いわゆる突き指について

突き指です。手の外科外来では一般的な患者さんです。突き指でも実は骨折していることも多く、中節骨PIP関節内骨折、末節骨亀裂骨折など保存療法でよく直ってしまう骨折も多いには多いですね。少しでも腫れている場合は骨折している可能性が高いと思います。

そして手術をしなければいけない骨折も多く存在します。骨性マレット、整復できない基節骨骨折、離れすぎてしまった関節内骨折。そして骨折はないけど軟部組織損傷がある場合も手術をしないと指の機能が保てなくなることがあります。(掌側板や側副靭帯損傷治療には所論ありますが、、)

そしてしばしば指の怪我は初期の治療判断が鍵になる場合が多く、最初に見てもらった先生により予後がかなーり異なります。

それでも突き指で接骨院に行きますか?
信頼できる手の専門の先生に最初から見てもらったほうが良いですよー。

いわゆる指の骨折について

いわゆる指の骨折について

指の骨折は小さいわりに日常生活にとても不便です。固定をしていると水仕事はできない。細かい作業ができない。力作業ができない。小さいからと侮って治療が長引くとかなりのストレスになります。

指の骨折の治療原則は、
・骨折治癒には最低4-6週かかる。
・2Wで関節は拘縮をはじめる。

ということです。つまり固定期間が長すぎると、固まってきてしまいますので、指の治療は動かしながら直すことが基本となります。

多くの指の骨折は手術しないで直る場合も多いですが、残念ながら手術をしないと機能が回復できないケースも存在します。
マレット指、腱損傷、関節内骨折などは治療が難しい場合もあるので、手外科・手の外科専門医を受診するのが無難かと考えています。

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マイクロサージャリー(手外科・手の外科)の研修 その2

マイクロサージャリーの研修 その2

私はマイクロサージャリーを専門施設で1年研修しましたが、みなさんはどこで研修されましたか?

国内で研修医を受け入れてくれる手の外科研修施設は

・新潟中央病院(新潟大学整形外科系列)
・聖隷浜松病院(新潟大学整形外科系列)
・岡山大学病院形成外科(岡山大学形成外科系列)

があります。先日聖隷浜松の大井先生のお話では全国からレジデント受け入れているとのことでした。新潟中央病院だと無給で働いたり(バイトで生計)がデフォだったので、研修待遇も改善している印象です。
(*新潟中央病院からは手の外科の施設が独立したという下記コメントを頂きました。201703追加)
https://www.tenogeka.com/

手の外科研修はもちろん症例数が多い病院で研修したほうが症例は勉強できますが、私が考える研修のポイントは

1、マイクロの初期技術指導(約1週間程度)をしてくれるか否か。
2、自分でマイクロサージャリーを担当できるか。
3、指導医の手術スキルがいいこと。

というのに尽きると思います。

 技術がうまくない先生とうまい先生について、うまくない先生の失敗するポイントを勉強するのも勉強にはなりますが、それも何がポイントかを見抜かなければいけませんから、やはり初期技術指導が大切になってきます。
 上記の3つの施設は初期技術指導をしてくれるようなので、他の施設で研修することになっても、初期技術指導を受けた上で臨床研修したほうがいいようなきがします。もちろん器用不器用というのはどうしようもありませんが、研修を受講しておくととりあえず標準的な知識と技術が身につく(ハズ)ですので、いいと思います。


国内外科研修(マイクロサージャリー)

マイクロサージャリーのトレーニングコースを国内で開放しているのは、岡山大学形成外科です。 http://www.okayama-u.ac.jp/user/keisei/kenkyu.html 血管吻合
MRC内写真
トレーニングコースもカリキュラムがしっかりとしていて、しっかりラットを使って研修ができるとの事。学生も受け入れており、整形外科を目指すのであれば学生のうちにトレーニングを受けることを是非お勧めします。 (私もラットの尾っぽの再接合までトレーニングコースでトライしました。) 私はケンタッキールイビル大学のマイクロサージャリーコースを受講しましたが、とても有意義でした。 こういうオープンなコースはどんどん増えてほしいですね。 ちなみにマイクロのセットで一番お勧めな機械は、ケイセイ医科になります。 とくに鋏が全然違うので是非購入してみてください。 http://www.keiseimed.com/
電子出版しました!
マンガで読み解く
腰痛診療ガイドライン
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腰痛をマンガでまとめました!

初期研修レジデント
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お役に立てれば光栄です。

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