整形外科的まとめBlog

整形外科専門医が監修しているBlogです。初期研修や整形外科についての話題を医療、法律、ネット文化を幅広く取り扱います。専門医試験対策はアップデートされますので過去ログ参照してください。青森・東京・関西圏対応

整形外科看護

頚部骨折ってわりと難しいですよね。高齢者の大腿骨頚部・転子部骨折の治療戦術&戦略をまとめてみます!

kossetu

ひさしぶりにまともなテーマを選んで書くことになってしまいました。。
これは腰部脊柱管狭窄症の記事以来のちょっと照れるテーマですね。。

 戦略的には治療目標を高齢者のADL確保を目標にして、骨折治療を目標に据えないことが重要だと思います。骨折治して患者治さずでは、意味がありません。そういう意味では48時間以内手術が標準になってくるような気がするので、院内体制をどう整えていくかというのも整形外科的にはキーポイントだと思います。

 以下は戦術的なお話になります。

 外傷で股関節痛がってる人、大腿痛がってる人、骨折が疑われる怪しい高齢者はまず腰椎2R+両股正面+ラウエンの刑ですね!(腰椎はとらないこともあります。)
 明らかな骨折がない場合でも、診察上大腿骨頚部骨折が疑われる場合は、
(骨頭に圧痛がある。踵を叩いて痛みが響くなど。)
MRIです。CTでもいいですが、MRIの方が転位のない骨折をCTより発掘できます。

まれですがソケイヘルニアだったり、大腿ヘルニアだったりと外科疾患なこともあります。

 明らかに骨折がある場合はCT+CXRで入院コースです。骨折疑いの人もベッドに余裕があれば入院させても良いのでは?と思いますが、ベッドに余裕のある病院!勤めてみたいものですよね。ですからMRIをとって判断しています。痛くて動けない人を自宅に帰すのは、本当はよくはないんですけど、まぁベッドもありませんので、しょうがありません。見逃し例で問題になりがちなのは恥骨・坐骨骨折とかです。MRI取らずの頚部骨折の見逃しもちらほらあります。”骨折はない!”とか言い切らないことが肝要ですね。

 血液検査で極度に貧血がある人は輸血をしてしまった方がいいですね。よく大腿骨骨折だけで500mlは出血する!とか言われています。転子下だと稀にですが、そのまま失血死するケースもあるので注意が必要です。大腿骨頚部・転子部骨折でも大丈夫なことが圧倒的に多いですが、わりと侮りがたいと思っています。

内側骨折=頚部骨折
外側骨折=転子部骨折 
に整形外科学会で統一する方向になっていそうです。

 頚部骨折の分類は、GardenⅠⅡⅢⅣで、ⅠⅡはORIF、ⅢⅣはBHA/THAが教科書的です。
最近はTargonFNとかよいインプラントもでてきたので、ⅢⅣでも整復可能であれば48時間以内なら、ORIFという流れもあるかと思います。
 個人的にはいつもつかうインプラントはハンソンピンでもC-CHSでも、とくに気にしません。ポイントとしてはハンソンピンは早く終わる反面不安定で、転倒>転子下骨折も嫌なので、本当はもう少し安定しているユニテックCHSシステムとか、TargonFNのようなインプラントのほうが好きです。
http://jutc.co.jp/products/product.html#pv_contents_block02

 転子部骨折はStableではインプラントなんでもいいのですが、Unstableの場合に手術術式にディスカッションがあります。でも最近はほぼもうIMN型(γネイル型?)のCompression Screwでいいかと思います。ただ、私CHSも好きなので、結構未だに使います。


 ここからはなぜか教科書に書いていない最初の手術がうまくいかない場合のサルベージ的治療です。頚部骨折であれば偽関節、大腿骨頭壊死、転倒による再骨折などなど、転子部骨折であれば骨頭穿破、脱転、偽関節、短縮などなどですね。途中経過で痛みが悪化する場合は、リハビリ、看護師から連絡を受けて以上のことが発覚することも多いです。

 最初は頚部骨折のORIFが失敗した時の対策から。もちろんBHA/THAに移行でいいと思いますが、出血をそんなにしたら死んでしまうようなギリギリCHFラインの人々がいます。何せハンソンピンの抜釘でさえCHFで死にそうになったりしますから結構厳しいのです。そういう人の除痛の手術が骨頭抜去術になります。前方からでも後方からでも抜去します。

 転子部骨折の偽関節は再手術+骨移植とか、脱転の場合、骨頭穿破の場合など、トリッキーな場合があります。骨頭穿破の場合は人工骨移植での再手術ですし、、脱転の場合の場合も再手術ですね。。再手術でORIFできそうになければ人工関節でしょうが、ここまで私は残念ながら経験がありません。。

頚部骨折・転子部骨折の再手術は時にミゼラブルなので、整形外科的に気をつけましょうね☆

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 心の底から脱臼が大大々嫌いなorthopedicsより

祝:70000アクセス。月間9000PV達成しました!

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ありがとうございます!整形外科的blogですが、月間9000PVを達成しました!
ついでに70000アクセス達成していました!
平均300PV/Dayとなります。
当座の目標を1000PV/Dayとして、がんばっていきます!

 blogの想定読者は、当初は試験対策を中心に、整形外科レジデントを対象にしてきました。今後も引き続き、整形外科一般、そして今後は整形外科看護、整形外科リハビリ、などの方面にも進出していきたいと思います。

 整形外科の範疇はとても幅広い領域にわたっていて、かつ多くの人の関心がある分野なので発展性が大きそうですね!

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整形外科クリニカルパス 腰椎椎間板ヘルニアの看護計画

ririka111

LDH(腰椎椎間板ヘルニア:love法)の看護計画です。パスの内容をまとめてみました。今度は入院オリエンテーションや術前オリエンテーション、などを掲載してみます。

Day1 入院日 
     入院オリエンテーション(既往歴チェック、術前投与薬・投与中止薬確認。入院概要説明。)
     手術術前オリエンテーション(麻酔科スタッフ・手術部スタッフ。)
     安静度フリー

*重要なのは抗凝固薬中止確認。術前投与薬確認。術前神経麻痺の確認。です。

Day2 0POD
    手術前看護 当日術前6時間前より絶飲食。排泄。術前点滴。術前投与薬確認。
    手術後看護 術後チェック。排泄(尿管管理)。
    手術術後回診。術後IC。
    安静度:痛みの程度でフリー。(状況によってはBed上安静)SBDに注意。体交など配慮。

*重要なのは術前術後の看護です。術後気をつけることは麻痺の確認、鎮痛・沈静の程度など。SBDや点滴が抜けないように気をつけましょう。

Day3 1POD
    手術後看護 術後チェック。抗生剤終了にて点滴抜去。食事。清潔。更衣。排泄(尿管管理:動ければ抜去)。
    食事開始。痛みの程度で介助必要。
    安静度:痛みの程度でフリー。(状況によってはBed上安静)SBDに注意。体交など配慮。

*食事が始まるので注意。鎮痛・沈静の必要性、麻痺の確認など。SBDや点滴が抜けないように気をつけましょう。

Day4 2POD SBD抜去。(状況によっては留置継続。)
     手術後看護 術後チェック。食事。清潔。更衣。排泄(尿管管理:動ければ抜去)。
     安静度:コルセット着用してフリー。転倒に注意。

*SBDは硬膜損傷などがあると留置期間が長い場合があります。転倒に注意していきましょう。

Day5 手術後看護 食事。清潔。更衣。排泄。
     安静度:コルセット着用してフリー。転倒に注意。

*転倒に注意していきましょう。

Day6 手術後看護 食事。清潔。更衣。排泄。
     安静度:コルセット着用してフリー。転倒に注意。

*転倒に注意していきましょう。

Day7 6POD 抜糸
    手術後看護 食事。清潔。更衣。排泄。
    安静度:コルセット着用してフリー。転倒に注意。
     シャワー可能

転倒に注意していきましょう。

これ以降、腰痛改善次第いつでも退院可能だと思います。皆さん1-2週で退院可能ですね。術後は2週くらい安静入院できたら理想ですね。

*術後気をつけなければいけないのは、血腫による麻痺を見逃さないことです。もちろんケアレスミスとしては、点滴・SBD・尿管の自己抜去(不穏の方に多い)、転倒などがありますね。

整形外科看護の話題はこちら!
http://www.orthopedic.jp/archives/cat_50049077.html





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病院機能評価の靴の査定。正直困っています。

病院機能評価での靴についての査定が行われて、かかとがない靴が推奨されないことになりました。Crocusの靴がほとんどダメなので、



ウォーターシューズにしました。
今のところ快適です。

でもねぇ。絶対に、穴が開いてたらダメなんですかねぇ。
ちょっと蒸れてしますんですよね。。

下のも買って、洗濯の具合をみてみることにします。



機能評価なんて早く終われ!!と思う方、今後ともよろしくお願いしますね!
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