整形外科的まとめBlog

整形外科専門医が監修しているBlogです。初期研修や整形外科についての話題を医療、法律、ネット文化を幅広く取り扱います。専門医試験対策はアップデートされますので過去ログ参照してください。青森・東京・関西圏対応

看護

ルンバールの看護について

今日はクリスマスイブですね。
特に予定もないので、イブやら正月当直が重なった研修医時代を思い出します。

検索流入をみているとルンバールの看護について
検索が多いですね。
多分新人さんがこぞって検索しているのでしょう。
ちょっとルンバールについて書いてみます。

ルンバールですが、腰椎穿刺なのか、腰椎麻酔なのか、いろいろありますね。
腰椎穿刺は
*ERなんかで髄膜炎の診断に必要ですし、
*整形外科のミエログラフィ検査で必要ですし、
*腰椎麻酔でも必要ですね。

基本は安静と静止になります。
髄膜炎では、問題になるのが子供が多いので、
静止と言っても言うこと聞いてくれないのでタイヘンでっす。

タオルでぐるぐる巻きに簀巻するテクニックやら
鎮静かける場合もあるでしょうし、
いろいろタイヘンですよね。。

大人の時でも

体位と高さがとても大切になります。
適切な体位と術者の目線とベッドの高さを合わせてあげると感謝されます.

ポイントとしては
・静止させること (痛みで動くような人は危険です。) 
・しっかり前屈すること
・穿刺方向

が大事で、
以上が守れない人は、難しいですよね。

高齢者の場合は、腰部脊柱感狭窄症が強いので、
paramedian aproachという選択肢もあります。

腰椎麻酔については
複雑なので、また別の機会に書くことにしまっす。

今後ともよろしくお願いしますね!
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かっこいいよ白衣ファッションショー@目覚ましテレビ!!

1月27日代官山で白衣ファッションショーが行われたようです。本日の目覚ましテレビにて取り上げられていました。
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チャリティー白衣ファッションショー
En女医会 杉野服飾大学 白衣専門店プロフェッサーズブランド
http://professors-round.com/info/mwc2013/
http://www.facebook.com/medwear2013?ref=stream

ファッションショーは、各種ブランドが参入して、裏地ヒョウ柄?白衣や、カラフルなインナー、花柄のスリット、ワンポイント刺繍、スポーツブランド白衣など興味深かったです!!
(インナーは既にいろいろ海外から入ってきてますね。)

特に、通気性、ポケットがたくさんというのが私の希望です。
(速乾性を求めてポリエステルにすると着るときにイガイガするので、基本的には私無理なのですが、、)

USA並みにかっこいい白衣の登場で、職場が少しおき楽になるかなと思ってます!!

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整形外科クリニカルパス PLF(後側方固定術or腰椎固定術)/PLIF(腰椎後方椎体間固定術)の看護計画

*PLF(posterolateralfusion)もしくは(posterior lumbar fusion) 後側方固定術or腰椎固定術
PLIF(posterior lumbar interbody fusion) 後方進入腰椎椎体間固定術
についてまとめてみます。
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 (PLFとPLIFの違いは、術後のレントゲンをよーく見てくださいね。腰椎の間にスペーサー(レントゲン透過性タイプのものもあります。)があるのがPLIF、ないのがPLFです。PLFの骨移植はたいがいロッドの外側においてあります。人工骨を混ぜないと骨移植してるかどうかわかりませんが、これら固定術は骨移植がキーになるので、骨移植の状況などもあわせてチェックしてみてください。)

 PLFもしくはPLIFのクリニカルパスです。パスの内容をまとめてみました。広範囲の固定の場合(3椎間以上)の場合は、1週以上離床を遅らせる場合があります。骨粗鬆症の強い場合、骨切りを追加した場合、人工透析の方の固定術の場合、などでは3-4週程度離床が遅れたり、体幹ギプスを併用したりもすることがあるので、このパスが絶対的に使用しているわけではないことをご理解ください。

Day1 入院日 
     入院オリエンテーション(既往歴チェック、術前投与薬・投与中止薬確認。入院概要説明。)
     手術術前オリエンテーション(麻酔科スタッフ・手術部スタッフ。)
     安静度フリー

*重要なのは抗凝固薬中止確認。術前投与薬確認。術前ADLの確認。などです。

Day2 0POD
    手術前看護 当日術前6時間前より絶飲食。排泄。術前点滴。術前投与薬確認。
    手術後看護 術後チェック。排泄(尿管管理)。

    手術術後回診。術後IC。
    安静度:Bed上安静。SBDに注意。。転落に注意。体交など配慮。

    全身評価 バイタルサイン 手術中のIn&Out 術後のIn&Out(術後のSBD管理、輸液指示(自己血・輸血・輸液負荷)など) 下肢血流なども可能であればチェック。(CR:capillary refill)
    鎮痛コントロール ボルタレン座薬などパス通り 麻痺チェック。
    沈静の指示 不穏への対策   

*重要なのは術前術後の看護です。術後気をつけることは麻痺の確認、鎮痛・沈静の程度など。SBDや点滴が抜けないように気をつけましょう。
*手術中のIn&Out(術中出血量、術中輸液内容、尿量、などなど)と術後のIn&Out(術後廃液量、術後輸液量、術後尿量 などなど)がキーポイントです。
*不穏になる場合、出血性ショックが背景にあることもあるので、鎮静剤を使用する場合は気をつけて。
*痛みが変に強い場合は血腫等の可能性もあるので主治医連絡も考慮する。

*よく聞かれるのはドレーンクランプの指示と輸液負荷の支持です。ドレーンは廃液が多すぎる場合は自然圧の指示を出し、輸液負荷の支持はバイタルサインが不安定になるか、もしくは尿量が確保できない場合に必要になります。各病棟で量はだいたい決まっていると思うので、チェックしてください。もしそんなの決まっていない、誰もわからないということであれば、依頼を頂ければスタッフが講義に出向きます!

Day3 1POD
    手術後看護 術後チェック。抗生剤終了にて点滴抜去。食事。清潔。更衣。排泄(尿管管理:動ければ抜去)。
    食事開始。痛みの程度で介助必要。
    安静度:Bed上安静。(30度BU可。)SBDに注意。転落に注意。体交など配慮。

    全身評価 バイタルサイン 術後のIn&Out(術後のSBD管理、輸液指示(自己血・輸血・輸液負荷)など) 下肢血流なども可能であればチェック。(CR:capillary refill)
    鎮痛コントロール ボルタレン座薬などパス通り 麻痺チェック。
    沈静の指示 不穏への対策   
    安静度:状況によってはBed上安静。SBDに注意。体交など配慮。コルセットはSBD抜去後から。

*食事が始まるので注意。鎮痛・沈静の必要性、麻痺の確認など。SBDや点滴が抜けないように気をつけましょう。

*上記0PODの注意事項は継続観察です。

Day4 2POD SBD抜去。(状況によっては留置継続。)
     手術後看護 術後チェック。食事。清潔。更衣。排泄(尿管管理:動ければ抜去)。
     安静度:Bed上安静。(60度BU可。)転落に注意。体交など配慮。コルセットはSBD抜去後から。

    全身評価 バイタルサイン(心不全監視) 下肢血流なども可能であればチェック。(CR:capillary refill)
    鎮痛コントロール ボルタレン座薬などパス通り 麻痺チェック。
    沈静の指示 不穏への対策   
    安静度:状況によってはBed上安静。SBDに注意。体交など配慮。コルセットはSBD抜去後から。

*SBDは硬膜損傷などがあると留置期間が長い場合があります。転倒に注意していきましょう。

*バイタルサインがとりあえず落ち着いて(落ち着けてください!)来るころですが、ここらから水がかえってくる時期です。つまり心不全に陥ることがあるので、継続してバイタルサインなどに注意です。

Day5 3POD手術後看護 食事。清潔。更衣。排泄。
     Bed上安静。(端座位許可、90度BU可。)転倒に注意。

*転落・転倒に注意していきましょう。

Day6 4POD手術後看護 食事。清潔。更衣。排泄。
     離床開始:安静度:コルセット着用してフリー。転倒に注意。

*転倒に注意していきましょう。

Day7 5POD 
    手術後看護 食事。清潔。更衣。排泄。
    安静度:コルセット着用してフリー。転倒に注意。

*転倒に注意していきましょう。

Day8 6POD 
    手術後看護 食事。清潔。更衣。排泄。
    安静度:コルセット着用してフリー。転倒に注意。
     
*転倒に注意していきましょう。

Day9 7POD 
    手術後看護 食事。清潔。更衣。排泄。
    安静度:コルセット着用してフリー。転倒に注意。
    創処置:創処置後問題なければシャワー可能

*転倒に注意していきましょう。

以後、2週間で抜糸。感染兆候なく、歩行可能であれば退院で、歩行が難しそうであれば転院も視野に入れてリハビリ継続となります。

皆さん1-3週で退院ですね。移植骨が固まるのには数ヶ月かかるので、その間は無理をしないことが肝要です。だいたい一ヶ月くらいで腰痛は改善して問題なくなります。コルセットの装着期間は3-6ヶ月くらいでしょうかね。軽作業は一ヶ月から可能。三ヶ月からランニングなど可能。普通に生活は半年で許可しますが、重労働などはあまり薦めませんね。。

*術後気をつけなければいけないのは、出血性ショックの対応と、血腫による麻痺を見逃さないことです。もちろんケアレスミスとしては、点滴・SBD・尿管の自己抜去(不穏の方に多い)、転倒などがありますね。

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整形外科看護の話題はこちらデス!
http://www.orthopedic.jp/archives/cat_50049077.html




アウトブレイク:ノロウイルスとの仁義なき戦い。。ノロウイルスは病棟看護でぶっとばせ!

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ノロウイルスが流行っていたりすると、いろいろ困りますね。

困るポイントとしては、
・下痢の人にノロウイルスの検査とかイチイチ出す出さないのがめんどくさい。
・”あれ?どこいっちゃったの”的な患者さん隔離的なBed管理で困る。
・看護師に感染して貴重なスタッフの数が減少してしまう。
・ナース・PT通して遠隔地転移を起こすので、病院全体の取り組みが必要。

などなど、困りますね!

別にノロだからといって、単なる感染性の腸炎のウイルスなので、どうと言うことはないのですが、
やっぱり院内感染が止まらない時はさすがに焦ります。

そして高齢者には時に腸炎は結構大きな打撃になります。多くの整形外科の手術後の患者さんは動けませんので、体力を消耗してしまうのです。そして頚部骨折、THA、脊椎関連などで臀部に近い手術も多いので不潔っぽくて嫌ですね。。

ちなみにナースや助手さんにとっては病棟業務が半端なく増えて厄介だそうですね。。

今回はノロウイルスのCDCガイドラインの訳から面白い部分を抜粋してみます。
http://www.hica.jp/cdcguideline/norovirus/CDCguideline2011.htm

・嘔吐や下痢への暴露を避ける。>避けれたら苦労しないぜ!姉さん!
・患者は個室で接触予防策の下に置く。>部屋が余ってたら苦労しないぜ!姉さん!
・症状が収まってから少なくとも48時間は接触予防策の下に置く。 >2日間ね。。個室代がパーでトホホだよ。姉さん!

・新たな入転院に対し病棟閉鎖を考慮する。>閉鎖してほしいよ!姉さん!!
・ノロウイルス感染症に合致した症状のある医療従事者の病気休暇方針を作成し遵守する。 >休みをおくれよ!つらいよ姉さん!!(切実。。)
・病棟での一患者コホートに対するスタッフケアを保証し、患者コホート間を移動させない。>そんなにリソース余裕なーいんじゃないかなぁ。がんばってよ姉さん!
http://www.micks.jp/jhi/2012/09/20120905.html

ってことで、病棟管理で防げる問題も多いからICTチームのせんせ、よろしくお願いしますねー。

 僕は日常的な病棟管理(患者配置・人員配置など)や日常的な衛生管理(トイレ・手洗いなど)に鍵があるんじゃないかと思っていますが、経営の問題もありなかなか難しいですねぇ。
(という意味でこの戦いには実は仁義がないんじゃないかと、、、)




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これまでの感染症関連の記事はこちら。
http://www.orthopedic.jp/archives/cat_50048754.html

一般病院はいつになったらブラック企業から脱出できるのか?(医師・看護師・コメディカル編)

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 病院に10年以上勤めてきましたが、、、
これまでブラック企業でなかった職場は1つもありませんでした。>o<
(医局に入っている人は医局がブラックなので、とくに問題意識を感じないと思います。。)

見聞き&経験した内容をまとめると。
・院長は約束を破るのが仕事。
嘘がなかったことがない!というブラックぶり、、経営者は信用ならない。。)
・患者さんからの傷害事件。
(暴行・刃物など)
職種別死亡率が高いそうです。殺られるってことですね。
・感染症リスク。
(針刺しなど。)
労災保険が使えない!職場もありました!患者には”労災隠しは違反です!”なーんていうくせに、、、)
・研修医もスタッフも基本使い捨て。病院は専門家を一本釣りしてもとのスタッフを大切にしない。
(自分達のトレーニングに自信を持っていない。)
(医局支配の病院が多い中、民間病院でも結局スタッフを育成できないというのが現状。)
新人は使えないから放置プレー
(研修病院でも。。)
(研修にも研修休暇・予算が出ないところがほとんど。
研修だと給料は出ないことがありうる。
(もしくは少ない。最低賃金以下。

などなど、結構つらいものがありますね。ここいらはブラックジャックによろしくなどでもおなじみですね。このマンガ医師の世界をリアルに描いてくれて本当に良かったと思います。

甘い!甘いぞ!職があるだけありがたいと思え!とおっしゃる先生も多いかと思いますが、医療業界はとにかく環境があんまりよくないなぁと思うしだいです。。

医師もかなり凄惨な職場環境ですが、
ちょっと守られているナースも同様に離職率が軒並み10%-20%程度の真っ黒けな職場です。

・パワハラ・職場いじめ。
(”あの子ちょっと生意気じゃなーい?”みたいな新人虐め、無視などなど。(>o<))
病院全体が宗教。もしくは師長が宗教団体に加入していて勧誘が激しい。
(つぼ買いなさい。選挙運動しなさい。マルチ勧誘。etc etc...)
・患者さんからの傷害事件。
(暴行・拉致監禁。)
(研修から帰ったら同僚が辞めていて非常にショックだったのです。。)
・セクハラ。(患者・職員)
(整形外科病棟は特に患者さんが元気なのでセクハラが絶えません。強制退院を目指します☆)
・有給休暇が取れない。
(これは労働基準法違反なのですけれど、多くの職場でまかり通っています。)
(職員は労働者で経営者ではないので、職場が回らない責任はスタッフを雇わない経営者にあるのです。職員が我慢する必要は一切ありません。無能な経営者を呪うべき。。)
・離職届け受理してもらえない。
(職場を移ったら移った先見つけられて何陰口を叩かれるかわからない。(脅迫ですね。(>o<))

 などなど。結構なブラック企業です。どの職場でもだいたいナースの新人離職率はやはり10%越えてたなぁ。。ここらもおたんこナースなどでおなじみなのかもしれません。。が新人離職率が高いというのは結構知られていないかもしれませんね。その内容のほとんどがイジメですから、手に負えないというか、、もちろんキャリアアップのため、家族の引越し、妊娠・出産・結婚?というもの、恋愛沙汰などさまざまな理由で転職・退職する場合もあるわけですが、実際の内情はどうでしょうか、人材減少の悪循環(雰囲気悪い。>いい人が辞める。>もっと悪くなる。)に陥り、実際の現状から目をそむけひたすら責任転嫁合戦に終止する施設、それはあなたの施設かもですよ!

 ナースに職場環境の良し悪しを尋ねると、”同僚に不良分子がいない”ということが大切なようですね。
腐ったみかんは一気に腐るというか、、

 人材派遣業者も両者からお金を取る事しか頭になかったりするから、信頼なんてできないこともあるので、なかなか難しいです。職場環境がもっと良くなるといいですよね。本当に、、、

 ぁ、でもこれを読んで幻滅してナース志望辞めますとか言わないで下さいね!
そして本当に困っている方は是非是非当Blogまで連絡を!!!

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整形外科クリニカルパス 腰椎椎間板ヘルニアの看護計画

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LDH(腰椎椎間板ヘルニア:love法)の看護計画です。パスの内容をまとめてみました。今度は入院オリエンテーションや術前オリエンテーション、などを掲載してみます。

Day1 入院日 
     入院オリエンテーション(既往歴チェック、術前投与薬・投与中止薬確認。入院概要説明。)
     手術術前オリエンテーション(麻酔科スタッフ・手術部スタッフ。)
     安静度フリー

*重要なのは抗凝固薬中止確認。術前投与薬確認。術前神経麻痺の確認。です。

Day2 0POD
    手術前看護 当日術前6時間前より絶飲食。排泄。術前点滴。術前投与薬確認。
    手術後看護 術後チェック。排泄(尿管管理)。
    手術術後回診。術後IC。
    安静度:痛みの程度でフリー。(状況によってはBed上安静)SBDに注意。体交など配慮。

*重要なのは術前術後の看護です。術後気をつけることは麻痺の確認、鎮痛・沈静の程度など。SBDや点滴が抜けないように気をつけましょう。

Day3 1POD
    手術後看護 術後チェック。抗生剤終了にて点滴抜去。食事。清潔。更衣。排泄(尿管管理:動ければ抜去)。
    食事開始。痛みの程度で介助必要。
    安静度:痛みの程度でフリー。(状況によってはBed上安静)SBDに注意。体交など配慮。

*食事が始まるので注意。鎮痛・沈静の必要性、麻痺の確認など。SBDや点滴が抜けないように気をつけましょう。

Day4 2POD SBD抜去。(状況によっては留置継続。)
     手術後看護 術後チェック。食事。清潔。更衣。排泄(尿管管理:動ければ抜去)。
     安静度:コルセット着用してフリー。転倒に注意。

*SBDは硬膜損傷などがあると留置期間が長い場合があります。転倒に注意していきましょう。

Day5 手術後看護 食事。清潔。更衣。排泄。
     安静度:コルセット着用してフリー。転倒に注意。

*転倒に注意していきましょう。

Day6 手術後看護 食事。清潔。更衣。排泄。
     安静度:コルセット着用してフリー。転倒に注意。

*転倒に注意していきましょう。

Day7 6POD 抜糸
    手術後看護 食事。清潔。更衣。排泄。
    安静度:コルセット着用してフリー。転倒に注意。
     シャワー可能

転倒に注意していきましょう。

これ以降、腰痛改善次第いつでも退院可能だと思います。皆さん1-2週で退院可能ですね。術後は2週くらい安静入院できたら理想ですね。

*術後気をつけなければいけないのは、血腫による麻痺を見逃さないことです。もちろんケアレスミスとしては、点滴・SBD・尿管の自己抜去(不穏の方に多い)、転倒などがありますね。

整形外科看護の話題はこちら!
http://www.orthopedic.jp/archives/cat_50049077.html





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整形外科専門看護師コース(運動器専門看護師コース)

整形外科的blogでは整形外科専門看護師コースを導入することにしました。卒後4年のプログラムです。希望者の方は是非是非ご連絡ください。

1年目 病棟+外来+救急外来
 病棟の基礎を学びながら時々外来+ERに降りるという超ハードな1年間です。ちなみに、当プログラムは有給と夏休みは完全消化できますので、どこぞやの施設の研修とは異なりますのでご安心ください。ちなみに1年目の終了時にはAOコース(Principles in Operative Fracture Management for ORP)を受講し、2年目の手術室研修に備えます。

2年目 手術室
 整形外科基礎知識を叩き込んだあとは手術です。手術介助看護技術がなければ整形外科専門看護師とはお世辞にも呼べません。手術の技術の良し悪しは病棟看護技術にも反映します。病棟だけの仕事だけでは一生理解できません。病棟で”可”以上の成績を得た看護師は手術室夜間当直に加え、希望者は病棟夜勤もしくはER夜勤も追加されるため、給与面では好待遇となるでしょう。

3年目 手術室 2年目
 手術室は1年ではなにも学べません。2年間整形外科以外の手術も学び、外科技術、整形外科技術を研修します。手術室勤務は最低2年間必要です。3年目の終了時に学会発表と論文をクリアしていただきます。

4年目 病棟+外来
 病棟の基礎をおさらいしながらさらに病棟+外来勤務です。外来>病棟>手術室>病棟>外来の流れを研修終了後、その後に専門試験となります。他の病院の手術室しかわからない看護師や病棟しか分からない看護師なんか目じゃないスーパーナースとして勤務していただくことになります。

でもナースの皆さん!一つ注意があります。この記事は単なる冷やかしですので注意です!
(でもね。本当の本当に興味のある人は私がいい病院をなんとかしますので連絡ください。)

でもどうして整形外科専門看護師制度がないんですかねー。医師みたいに4年間研修+試験でいいと思うんですけど。でも看護師の専門制度って座学が半年くらいあったりして普通のナースにはタイヘンすぎますし、ドクトクな人も多いですぅ。

ちょっとイラッときたそこのあなた!一緒に整形外科専門看護制度をボクと一緒につくりませんか?

イラッとしてもしなくても、今後ともよろしくお願いしますね!

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病院機能評価の靴の査定。正直困っています。

病院機能評価での靴についての査定が行われて、かかとがない靴が推奨されないことになりました。Crocusの靴がほとんどダメなので、



ウォーターシューズにしました。
今のところ快適です。

でもねぇ。絶対に、穴が開いてたらダメなんですかねぇ。
ちょっと蒸れてしますんですよね。。

下のも買って、洗濯の具合をみてみることにします。



機能評価なんて早く終われ!!と思う方、今後ともよろしくお願いしますね!
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