整形外科的まとめBlog

整形外科専門医が監修しているBlogです。初期研修や整形外科についての話題を医療、法律、ネット文化を幅広く取り扱います。専門医試験対策はアップデートされますので過去ログ参照してください。青森・東京・関西圏対応

腰椎麻酔

ルンバールの看護について

今日はクリスマスイブですね。
特に予定もないので、イブやら正月当直が重なった研修医時代を思い出します。

検索流入をみているとルンバールの看護について
検索が多いですね。
多分新人さんがこぞって検索しているのでしょう。
ちょっとルンバールについて書いてみます。

ルンバールですが、腰椎穿刺なのか、腰椎麻酔なのか、いろいろありますね。
腰椎穿刺は
*ERなんかで髄膜炎の診断に必要ですし、
*整形外科のミエログラフィ検査で必要ですし、
*腰椎麻酔でも必要ですね。

基本は安静と静止になります。
髄膜炎では、問題になるのが子供が多いので、
静止と言っても言うこと聞いてくれないのでタイヘンでっす。

タオルでぐるぐる巻きに簀巻するテクニックやら
鎮静かける場合もあるでしょうし、
いろいろタイヘンですよね。。

大人の時でも

体位と高さがとても大切になります。
適切な体位と術者の目線とベッドの高さを合わせてあげると感謝されます.

ポイントとしては
・静止させること (痛みで動くような人は危険です。) 
・しっかり前屈すること
・穿刺方向

が大事で、
以上が守れない人は、難しいですよね。

高齢者の場合は、腰部脊柱感狭窄症が強いので、
paramedian aproachという選択肢もあります。

腰椎麻酔については
複雑なので、また別の機会に書くことにしまっす。

今後ともよろしくお願いしますね!
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腰椎麻酔のポイント とりあえず7つのポイント

とりあえず腰椎麻酔のポイントをまとめておきます。

1、腰椎麻酔は穿刺すれば良いという手技ではなく、
麻酔計画の一操作という事を忘れないこと。
(これにすべて包括される。)

きっちり術前計画を立て、術中観察をして、
術後観察も必要な一連の戦術であることを忘れない。

ありがちなストーリー

・腰椎穿刺後に、手洗いに行ってショックに気がつかない。
・抗凝固療法の人に腰椎穿刺
などなど

基本的には自分で行わず、麻酔科の先生にお願いするのが吉ですけどね。。

2、10代の人の腰椎麻酔は原因不明の血圧低下など
予想外のことが起こる可能性があり避けたほうが無難。

3、短く(1時間)とかで切れる場合があるので、
長い手術になる可能性がある場合は全身麻酔、硬膜外麻酔を併用する。

4、ゆっくり効かせたい場合は、やや大目の容量でゆっくり入れる手技で
やや長時間の腰椎麻酔を施行出来る。(経験則のみ、エビデンス不明。)

5、手技の手順
・体位が重要 しっかり体位を取らせることができたら半分終わり。
・目線穿刺方向の高さが合うほうが間違いにくい。
・腰椎の側湾に気をつけて、正中、もしくは傍正中を想定する。
・皮下脂肪を考慮して、長い穿刺針を準備する。
・血圧低下が起こると思って行動をしておく。

6、患者教育が必要。
・しっかりと体位をとっていれば早く終わらすことができること。
・痛みがないように努力すること。
・痛みがあっても動いていたり避ける動作をしている限り、終わらないこと。
・針が迷入すると危険なので痛くても動かないこと。

以上が守れない、小児、小児に類似する精神疾患、小児に類似する人格障害者には腰椎麻酔や硬膜外麻酔は避ける。術前回診で判断する。

7、適応外を見抜くこと。
上記参照。
硬膜外麻酔にしても、循環動態を大きく動かすので、心臓が悪い人は軽い全身麻酔のほうがリスクが低い場合もある。

とりあえずこんなところかな、、追加などあればいろいろご指摘ください。



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腰椎麻酔 麻酔科医と整形外科医どっちがうまいの?

腰椎麻酔、麻酔科医と整形外科医どっちがうまいの?

この質問は微妙な質問です。

なぜなら、腰椎麻酔というのは1つの一連の作戦なわけですね。つまり様々な手技の一連の動作になるわけです。

麻酔の考え方は

1、術前診察
2、麻酔計画
3、麻酔
4、術後診察

この一連の評価、作戦遂行のノウハウは絶対に麻酔科医の方が優れています!ですので、麻酔科医の先生のほうが腰椎麻酔はうまいと思います。

しかしながら、腰椎麻酔の一番の大きな山である、腰椎穿刺であります。腰椎穿刺は、麻酔科の先生より整形外科医のほうがミエログラフィーの分で経験が多く、腰部脊柱管狭窄症や強直性脊椎炎といった腰椎穿刺困難症例の経験も多いですし、透視下での経験、そしてドライタップの経験なども多いですから、どうしても整形外科医のほうが腰椎穿刺は上手だと思ってます。

ですから、腰椎穿刺が困難な場合は、整形外科医の先生にお願いするのもありなのか?と麻酔科ローテの時は思ってましたし、困難な場合、整形外科医が施行することもありました。

ですから、一概にはどちらが上手とは言えないんですね。ハイ。

 多分、腰椎麻酔が難しい人って高度脊柱管狭窄のある人になると思うので、そういう人の手術の腰椎麻酔は決まって整形外科が担当したりもするので、麻酔科の先生にはあまり難しい症例は回らないかもしれません。でも整形外科の麻酔を担当されている麻酔科の先生はそういう方ばかり担当するので、paramedianとか様々な技術をもたれている先生が多い印象があります。

麻酔科の先生も、整形外科の先生も、今後ともよろしくお願いしますね!
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腰椎麻酔(spinal anesthesia)ミエロ・ミエログラフィー困難症例(myelography・Myelogram) 入らない時はどうすればいいの?

 腰椎穿刺、腰椎麻酔、ミエロ・ミエログラフィーは、神経内科医、産婦人科医、整形外科医、麻酔科医、外科医にとっては必須の取得手技になっています。髄膜炎の診断の時の腰椎穿刺、C/S(カイザー)の時の腰椎麻酔、下肢手術の時の腰椎麻酔、アッペの時の腰椎麻酔、そして脊髄造影、とても重要であります。
(USAではミエロは施行しないという施設も多いようです。最近日本でもその傾向があるようですね。私が研修した施設では手術前にはCTを施行することが多いですし、MRIでは距離を正確に計測できないため、動的評価もできるミエロ・ミエログラフィーには一定の価値があると考えています。)

 でも当初ミエロが入らない場合結構焦りますね!ミエロもできないのか!って叱られるんじゃないかって、心配してしまうんです。大切なことは、

・ミエロは時に困難である!


 ということを認識することです。強直性脊椎炎などの骨増殖性の疾患では正中(median approach)ではまず入りませんし、腰部脊柱管狭窄症(LCS)が強く場合は、脊髄液が引けてこない(ドライタップ)ことがあります。つまり困難な場合のトラブルシューティングを知る必要があるわけです。

1、腰椎麻酔の場合
 単純レントゲンを麻酔前に評価できればいいのですが、できない場合もあります。MRI施行されている場合もありますが、期待はできません。

 つまり、腰椎麻酔は確実性が高い麻酔ではありますが、やはり

”施行できない場合があるので全身麻酔をバックアップとする。”

麻酔という認識が必要なのだと思います。

 全身麻酔より、局所麻酔による事故が多いのも、そういうリスク認識が低いからなのかもしれません。いい機会ですのでリスクマネージメントも徹底しましょう。

 そして腰椎麻酔困難症例の姑息的手技ですが、最初からparamedian approachで施行するという戦術もありますし、ドライタップの時の戦術としては引けてこなくても感覚で入れてしまうという手技があります。効いて来ない場合はあきらめて全身麻酔にすればいいので、腰椎麻酔の入った感触を覚えるようにしてください。確実に入っても効いていない場合もあるので、もう一回打つか、全身麻酔にするかは麻酔科医の好き好きでしょうか。整形外科でルンバールする時は、もう一回打つことになりそうですが、、

2、ミエロ・ミエログラフィーの場合
 透視を使用できること、MRI画像が事前に見れることが多いので、整形外科医は麻酔科よりこの手技は一日の長がありますね。

 ミエロの患者さんは、骨増殖性の疾患やLCSがある場合がほとんど、というかその為にミエロになるわけなので、基本的にLCSのない部分からのparamedian approachを薦めます。

 LCSが高度の場所はドライタップになるので、とりあえず透視を見て造影剤を打ち込むことになります。ですから事前にMRIがとってあれば、LCSの部分は避けることで確実性が増します。

 手術後の人のミエロは正中線がわからなくなったり、組織が硬かったりするので、難しいときがありますね。よく入りづらいときは、正中線を確認して水平に入れるような努力をしますが、それでも難しい場合もあります。

 でもやっぱりミエロも時に困難であり絶対完璧に行える手技ではない。という認識が必要かと思います。

 命がけでミエロを施行しなければいけない場合というのが少ないと思うので、そこまでがんばらなくてもいいのかなと思っています。
(それでもペースメーカー+抗凝固療法の人は、ミエロできないと、ちょっと焦りますよね。。)

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腰椎麻酔(ルンバール)と麻酔科医 腰椎麻酔やっぱり各科麻酔じゃないとダメ?

 麻酔科医の先生、いつも大変お世話になっております。頚部骨折、圧迫骨折、踵骨骨折の季節になってますのでいつもありがとうございます!!

 今回は麻酔科医の先生と腰椎麻酔(ルンバール)がテーマです。

麻酔科の先生は時になぜかルンバールを嫌う先生がいらっしゃいます。

・ルンバールは各科で、、

 なーんてことはざらだったりしますが、ルンバールでも高度のCHF(心不全)やCOPD(慢性閉塞性肺疾患)などリスクがあるケースもあるので時にはお願いしたい場合もあります。

麻酔科医のコストにルンバールは沿わないというのが、麻酔科医の言い分なのだと思われますが、

・まずは患者さんの手術が必要で、麻酔が必要である!

ということから麻酔計画を立てて頂きたいと考えています。

 つまり、麻酔計画は麻酔科医の領域であって、本来リスク評価、麻酔法選択は麻酔科医が外科医と協議して選択し、より安全で患者さんにBestな方法を選択するのが麻酔科医のお仕事なのだと考えているのですが、いかがでしょうか。

バナナはおやつにはいりませんか?
2番はダメですか?2番じゃ、、、
やっぱり全身麻酔じゃないと麻酔じゃないんですか?





麻酔科の先生!今後ともよろしくお願いしますね!!
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