整形外科的まとめBlog

運動器疾患を担当する整形外科のBlogです。初期研修や整形外科についての話題を医療、法律、ネット文化を背景にまとめて取り上げてまっす。

腰痛

腰痛の除外診断について :腰痛診療ガイドラインの内容の考察について。

また腰痛のお話で申し訳ないですが、

腰痛診療ガイドラインは、とてもいいと思いますが、
ガイドラインの診断の部分について、日頃からどうかなーと思う部分があります。

診断の部分で少し気になるのは、

除外診断の考えかたです。

やはり私は3次救急を経験しているからか、
救急かそうでないのか、
という判断をまっさきにする。
というのをとりあえずさっと考えるんですね。

次に何科の疾患なのかを判断する。
ER医は、他の科にパスするのが重要なんですね。
整形外科医としては、自家疾患か、他科疾患かということが重要です。
(患者さんにはどうでもいいことだと思いますけどね。)

そして
返す前に、見逃しては行けない疾患がないか各科と相談してチェックする。
というフローの流れであって、
最後に整形外科医としての思考を働かせるわけです。

ガイドラインではこの診断という行為、
仕事の流れも組んだプログラムであるということが、
なかなかニュアンスとして見えてこないんですね。

そして
救急で見逃しては行けない病気と
救急じゃないけど見逃しては行けない病気
というのは、
なんとなく時間軸的に同列で扱うべきではないと思うんですよ。

ですから、
まずは救急疾患の否定、
そして重篤疾患の否定という順番だと思います。
ま、こんな可能性は非常に低いので、
常識として知っているだけでいい問題だと思いますけどね。

でも常識って簡単に言いますけど、
見た事がなければ判断できないわけですよね。

乖離のハンドリングに慣れている整形外科医って
多分かなーり少ない気もするので、
なんとなく常識だけど、
経験しないとニュアンスつたわんないよなー 
って思います。

ま、整形外科医は基本ER苦手だからしょーがない。
と思いますし、
そういう内科や救急が嫌だから、
整形に来ている先生の方が多数派だと思うので、

ここ整形外科医の限界でしょうかね。

ま、ER超得意だからまかせとけ!
っていう先生は、、頑張って下さい!!!!

初期研修必修世代の先生ももう中堅どころだと思うので、
そういう先生も多くなっていますよね。

今後ともよろしくお願いしますね!
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無事出版できました!!タイトルはマンガで読み解く腰痛診療ガイドライン!でっす。

祝!出版です。

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無事にamazon.comから許可が下りて、
販売できるようになりました!!

出版社通さない分、編集などで苦労しましたが、
出版されると嬉しいもんですね!!

タイトルは

”マンガで読み解く腰痛診療ガイドライン”でっす。



腰痛に関するマンガの解説をかき直して、
腰痛ガイドラインを自分なりに再評価含めて
解説しています。

腰痛診療に関わる医療従事者、そして腰痛で悩んでいる一般の方も
購入、是非是非宜しくお願いします!

今後ともよろしくお願いしますね!

P.S.
私はkindleで本を読んでいますが、
本をポポイと全部入れてしまえる感覚はホント素晴らしいです!!

最近ほとんど読書していなかったのが、
kindleのおかげで読書を再開した感じですね。

iPAD :論文を読む。
kindle :本を読む。
Mac :編集する。
PS3 :動画を見る。

みたいな感じに役割が分担されてきました。

マンガ eせいけい 第七話 整形外科とレントゲン

 まだ桜が咲いているので、花見に行こうと思っていたところでしたが、仕事の事情で参加できずやや残念な感じですね。。皆さんもそろそろ新入生歓迎会の準備に入っていると思いますが、どんな芸がでてくるのかなーって感じですね。。。
 
 今回のマンガはメルマガで先行配信しています。メルマガ、まだ読者数が少ないので、登録是非是非よろしくお願いしますね!!!このペースだと、マンガが継続できなくなってしまいますぅ。。今回のテーマは整形外科とレントゲンについてです。腰痛診療ガイドラインとの兼ね合いで編成しているので、腰痛もサブテーマになっています。今回は藤堂茶路先生にお願いしましたが、絵がcoolですね!有先生が、クールなわりにコミカルに仕上がっています。。藤堂茶路先生、ありがとうございました!!

マンガ eせいけい 第七話 整形外科とレントゲン
原作 eせいけい製作委員会 作画 藤堂茶路
整形外科とレントゲン_01

続きはこちらから。
http://wp.me/p30ItK-P

 腰痛ではレントゲンが必須ではないけど、ある程度は重要だよねーという点を乗っけています。あとは診察と画像検査の照らし合わせがあくまで重要で、画像検査で問題ないから問題ないということもないし、やっぱり痛みが強かったりすると、いろいろ考えないといけないですからね!一般的にはレントゲンの意味って言うのがあまり理解していただけないことも多いと思うので、レントゲンでわかる疾患も結構あるんだよ。という点も強調したかったのですが、どうでしょうか!!

 今後ともよろしくお願いしますね!
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マンガのレントゲン所見をもう少し変化球出したいと考えているorthopedicsより

マンガで学ぶ腰痛診療ガイドライン マンガeせいけい☆

以前数回に分けてまとめた腰痛マンガの内容は、実は脊椎脊髄病学会での白土先生(福島)の腰痛講義をまとめただけだったりします。
ririkpoor
http://www.orthopedic.jp/archives/cat_50049153.html

今回はわりと適当に腰痛診療ガイドラインを抽出してまとめてみました。

ガイドラインは
1、定義
2、疫学
3、診断
4、治療
5、予防
的な順番で記載されていました。


1、定義
・原因の明らかなものと明らかなものではない腰痛がある。

腰痛のDdxとしては、

脊椎由来
神経由来
内臓由来
血管由来
心因性
その他

があげられていました。この鑑別診断もマンガでしっかり表にまとめましたね。
backpain2Untitled
http://www.orthopedic.jp/archives/52074604.html

・腰痛の場所を肋骨より下臀溝より上と定義。

腰痛の場所の定義ですが、ガイドラインでは肋骨より下と場所の特定をしています。
わりとここら辺は臨床ではあいまいな場合があります。
”さっき痛いっていってた部分とちがうじゃん!”みたいなことよくありますしね。。

・腰痛は急性、亜急性、慢性腰痛に分類。
LBPchoronic
http://www.orthopedic.jp/archives/52056098.html

急性は4週以内なのだそうです。
ここは講義が眠かったのでうっかり聞きそびれてしっかり描けなかった部分なのでしょう。じきに書きなおします。(泣。。)


2、疫学
腰痛の自然経過

・腰痛は1ヶ月で急速に改善するが、12ヶ月たっても60%の人には症状が残る。
lbpFFG
http://www.orthopedic.jp/archives/52063200.html

そうですね。腰痛の人は2-3週で外来にこなくなることが多いですが、
一旦症状が良くなっても、まだ痛みは残っているケースが多いのでしょうね。


3、診断
・腰椎レントゲンは診療にかならずしも必須の検査ではない。

LBPoo
解説
http://wp.me/p30ItK-P
↑藤堂茶路先生に書いていただいた第七話の絵なのですが内緒でリンクつけておきます。

単純レントゲンは必ずしも必要ない印象がありますが、外来ではだいたい撮ってますね。。

・危険な腰痛のサインを見逃さない。
LBPta
http://www.orthopedic.jp/archives/52074604.html

これはマンガでしっかりと書いてあります。
腫瘍とか感染を見逃さないように、というメッセージですね。。

・痛みが続く場合、危険な腰痛を疑う場合は画像検査を行う。
http://www.orthopedic.jp/archives/52074604.html

これも前述していますね。


4、治療
・薬物療法は有効。

あたりまえというか、、

・コルセットは腰椎の機能改善に有効。

特に腰椎の不安定性をもつ患者さんには有効ですね。
筋膜性腰痛にはあまり効果的ではない気がします。

・運動療法は慢性腰痛には有効。
LBPope22
http://www.orthopedic.jp/archives/52063476.html

とても有効ですね。プールまじめに通える人はわりと良くなっていきます。

・腰痛に対し代替療法と保存療法では治療の有意差がない。
LBPhhh

ガイドラインでは有意差がない=有効であるとは言えない。という結論になっていますが、正しくは、結果は変わらないので、代替療法側に軍杯があがる恐れがあります。。基本的には何してもあまり変わらないという結論ですが、不安定性がある場合はコルセット、筋肉性の場合はストレッチ(急性期は避ける)でよくなる印象はあるんですけどね。。原因雑多にするとそのような結論になりそうですけどね、、

5、予防
・運動療法は腰痛予防に重要である。

ririkpoor
http://www.orthopedic.jp/archives/52056098.html

これも当たり前ですが、あんまり患者としては納得できないものなのですよね。あまり説得力もって運動療法を推し進められない印象があるので、なにか良い手があればと思っています。





 腰痛に関するマンガを担当していただいた、季節キノコ先生、藤堂茶路先生、ありがとうございました!!わりと腰痛についてガイドラインをわかりやすく説明できたのではないかと個人的には思っています。

今後ともよろしくお願いしますね!
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気のせいか、Let's Swimmigってなんか変な気がするorthopedicsより

整形外科と急性腰痛(ぎっくり腰)についてeマンガをリライトしました!

えー、前回の急性腰痛のマンガでしたが、

腰痛・背部痛の鑑別疾患が少なすぎる!
急性腰痛に対して妙な誤解を生む可能性がある!というありがたい御指摘を頂きました。

ということで、ちょっと書き直して頂きました。
季節キノコ先生、たびたびありがとうございます!!

急性腰痛改改2Pa


え?直されたのは、絵だけですって?

今度はまた妙な誤解を生みそうな訂正ですね!!

というわけで、付録にBack Painのddxを掲載してみました。

急性腰痛改改2Pa


backpain1Untitled


seikeigekatoacuteLBP2


まぁ、ヘルペスとか子宮内膜症とか、よくわからない人の名前がついた疾患は省いてしまったのですが、整形外科的にはこんだけ乗っけておけば、御の字でしょう!!

というわけで、誤解しないで今後ともよろしくお願いいたしますね。。今後ともよろしくお願いしますね!
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マンガ eせいけい 第三話 整形外科と急性腰痛(俗称・ぎっくり腰)

今回は急性腰痛のお話です。
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作画は再び季節キノコ先生にお願いしています。
季節キノコ先生ありがとうございました!!!
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・今回は腰痛なのに整形外科的腰痛診断についての記述がまったくないのは邪道だ!!
化膿性椎間板炎、脊椎転移による圧壊などの重要な整形外科的疾患が抜け落ちている!

 などなどさまざまなご意見があるかと、、、ただ、急性腰痛でERでもやはり内科疾患を否定することは重要です。その為、整形外科的腰痛の考え方は、別の項目として扱っています。(下参照)ご理解いただければと思います。まぁ、整形外科的腰痛については所論あるため、記述するのは乗り気ではないのも事実なのですが、、

 急性腰痛の多くは筋肉や椎間板などの軟部組織が原因で、椎体に問題がある腰痛は高齢者以外ではあまり多くない印象があります。整形外科的腰痛についての項目は、
http://www.orthopedic.jp/archives/52047456.html
にて記載してあります。

 整形外科的な急性腰痛の多く(80%以上?)は原因がよくわからない。ともいわれていますが、診察上は、筋肉が原因なのか、椎間板が原因なのかは理解して治療しているので、そこまで原因がわからない腰痛が多い印象はありません。

 マッサージや整体や鍼灸でその場は治る急性腰痛も多いことは確かで、効果的だからこそ代価医療がなくならないと思うのですが、急性腰痛でも代価医療では悪化させるケースもあると思うので、内科的疾患を否定する、整形外科的な緊急を要する腰痛の存在に留意する、ような事は重要だと考えています。

今後ともよろしくお願いいたします。

マンガのバックナンバーはこちら!
http://wiki.orthopedic.jp/d/e-seikei

整形外科と慢性腰痛http://www.orthopedic.jp/archives/52056098.html

今後ともよろしくお願いしますね!
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それでもやっぱり腰が痛いんです! その1

 腰痛は奥深い病気です。というか、みなさんうすうすわかっていると思いますし、かなり衝撃的な事実ですが、実はなんで腰痛が起きるのか整形外科医はよくわかっていません!80%の腰痛は原因が不明と整形外科学会の脊椎講習会で発表されていました。腰痛で整形外科に行くと単純レントゲンをとりますが、腰痛は軟部組織の痛み由来が多いのでレントゲンをとってもわからないし治らないことも多いですね。

 ですが治療自体は急性腰痛のほとんどは痛み止めを飲んでいれば1-2週で改善します。注射しても、鍼灸しても、湿布はっても、マッサージしても、大げさに言えば手をかざしたとしても、たいてい腰痛はよくなるのです!つまりほとんどの腰痛は誰でも治せます。もちろんマッサージ、針、ブロック注射などで一発で腰痛を取ることが可能な場合があることも知っています。ただ、人によって原因やら希望する治療方法が異なるので、あまり再現性が乏しいので難しいなぁと思っています。

 腰痛で問題になるのは、1、治らない腰痛と、2、やばい腰痛です。

 最初はやばい腰痛の話から。腰痛で怖い内科的疾患といえば、腎盂腎炎、結石、胆のう炎、そして大動脈乖離です。最後のは致死的ですのでやっぱりものすごい痛いときは病院に行った方がいいですね。でも確率的にはこのような腰痛の可能性は著しく低いですね。

 次は治らない腰痛についてです。腰痛が残念ながら治癒せず、3ヶ月以上続く腰痛は慢性腰痛と言われます。地域の良い病院と言われる医療機関に勤めていたことがあるので、いろんな良くならない人が流れに流れてくるのをみてきました。自分が通院していた先生の悪口を言いながら通院してくる、ある意味信用ならない可哀想な人たちを相手にしていくわけです。(多分ここでもよくならない場合は同じことにあるでしょう。)
 
 私の治療方針は、治療ラダーを基本的に誰に対しても変えないことです。どんな人が来ようとも、みんな同じプログラムで流していました。どこに行ってもどんな薬でもよくならなかった人も、単にお薬をだして様子見るだけでよくなってしまう人もいますし、コルセットの処方を適切に指導するだけで改善する人も多いですし、何より運動療法などでよくなる人が多いです。

1、薬物投与
2、必要があればコルセット
3、徐々に運動療法

 もちろん腰痛の原因が目に見えてよくないだろうという場合もあります。高度すべり症、腰椎分離症、変性側湾症、腰部脊柱管狭窄症、脊椎圧迫骨折などの腰痛の場合です。手術をするケースも見たことはありますが、圧迫骨折以外は腰痛のみの症状で手術するのは整形外科医としてもあまり一般的な戦略ではありません。このような治療困難な病気がたとえあったとしても、運動療法が進められるポジティブな人は、うまくいくケースが多く、よくならないにしても痛みと折り合いをつけることが出来ることが多いです。

 え?でも、とりあえず腰痛治らないんだけど、どうしたらいいの?という質問が多いと思うのですが、シンプルな回答としては、とりあえずいい先生を見つけることです。保存的治療をよくわかっている整形外科医、もしくは整形外科をよくわかっている接骨院に通うことです。最低限の医療知識と医療資源を兼ね備えていることを確認して医療機関を選ぶといいです。よい接骨院の先生は、整形外科で研修していますので単純レントゲンも読影できますし、良い整形外科・リハビリの先生は診察をして手技療法で症状を緩和させることもできます。結局は、いい先生は自分の足でみつけるしかないんじゃないかなと思います。

診断のエラーでも同じようなことを書いています。
http://www.orthopedic.jp/archives/52006596.html

 接骨院でトラブルになるケースは、ROMをしないほうがいい人に強すぎるROMかけたり、骨粗しょう症の人に強く力を入れて圧迫骨折を起こしたり、いろいろあります。特に老人は咳をしただけでも圧迫骨折を起こしますから、とても注意が必要ですね。
 整形外科でトラブルになるケースは、感染症の見逃しとブロックによる症状の悪化が多い印象です。慢性腰痛は感染症も考えないといけませんので漫然と治療してはダメなので時に画像検査が必要ですし、ブロックはしっかりと痛みが悪化する可能性や一時的に麻痺になる可能性とかもしっかりとお話しておくことが大切ですね。
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