整形外科的まとめBlog

整形外科専門医が監修しているBlogです。初期研修や整形外科についての話題を医療、法律、ネット文化を幅広く取り扱います。専門医試験対策はアップデートされますので過去ログ参照してください。青森・東京・関西圏対応

鑑別診断

整形外科的マインドセットとは?医療ってどういう思考過程で動いているの? その1 鑑別診断と除外診断。

 桜がとってもきれいですね!もちろん、桜はもう散ってしまったよ、ですとか、桜はまだだよ、という地域もあるかと思います。外人さんなんかは”桜なんて1年に一回しか咲かないのに、あんなに騒ぐなんて、、、”なーんて考えている人もいそうですが、外国でも日本が植樹したワシントンDCの桜ですね。既に日本のどこの桜の名所よりもずっと大きい世界最大級の桜の名所になっています。もちろん全米だけでなく、世界中から観光客が集まっていますし、すごいきれいですよ。。。

 ところで、最近、他業種の人といろいろ業界のことをお話しているのですが、

”医療って、どういう行動パターンで動いているの?”

という質問を受けました。

 医療って言っても、内科から外科、放射線から病理までとことん広い領域なので、なかなか難しいよーと思うのですが、皆さんはどう考えていますか?





私は、

1、鑑別診断と除外診断。
2、ploblem listと優先順位を考えた問題解決。


結局はこの手順じゃないかと考えています。

最初は、

1、鑑別診断と除外診断

について考えたいと思います。


↑:初期レジデントは購入必須です。。英語がわからない人は日本語の本買ってください。上の本は一番安くて一番お手軽です。でも皆さん、グループ学習でもう何か本持ってるっしょ?

 鑑別診断とは、主訴、患者さんの一番大きな訴えから考えられる疾患リストのことです。患者さんには、主訴がない場合もあるのですが、基本的には患者さんは主訴をベースにしていろいろ考えていきます。主訴が持ち上がれば、それに付随する鑑別診断リスト表というのが頭に浮かびます。内科なら内科の、整形外科なら整形外科の、皮膚科なら皮膚科の鑑別診断があり、科に固有の知識であり、そういうようにトレーニングされているはずです。そして、現病歴を聞き、身体診察と検査を計画していくこと事で、各段階により、鑑別診断の精度を上げたり、絞ったり、という戦術を立てていきます。

ここで、ひとつの判断のステップが追加されます。鑑別診断の中にどうしても

・緊急で除外診断が必要なものリスト

というのがあります。

つまり、緊急か緊急でないのか、という判断をとりあえず下す必要があるわけです。

・手の痺れがあります。>あさってきてくださいで、脳梗塞で手遅れになっても困ります。

・背中が痛いです。>肋骨骨折ですね>AMI(急性心筋梗塞)でVfib(心室細動)突然死。
・首が痛いです。>頚椎椎間板ヘルニアでですね。>メタ(転移性骨腫瘍)で翌週呼吸停止。

というのも嫌なわけです。

 危険な主訴や現病歴には、当然整形外科医も気をつけなければいけません。早い段階で危険な疾患を除外する必要があります。緊急の除外診断の思考過程には、内科的救急と、整形外科的救急の思考過程があります。

 そして緊急での除外診断が診察やら検査やらである程度終わった段階で、鑑別診断を絞っていく過程に入っていきます。(もちろん同時平行で行う場合も多いですね。)そして診断のための計画を立てたり、治療なりにつなげられる計画を立てていきます。

というのが、鑑別診断・除外診断の流れだと思います。。。

 整形外科医はそこまで除外診断にこだわっていない、という意見や、まず一番可能性が高いことから考えていけばいいんだ!ですとか、整形外科は整形外科だけやっていれば問題ない。という意見はあると思いますが、私はER勤務の経験もあり、外傷病院の勤務もそこそこあるので、診療のノウハウが、多少一般整形外科医とは異なるかもしれないことを付記しておきます。






いろいろご意見お待ちしています!!今後ともよろしくお願いしますね!
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整形外科と急性腰痛(ぎっくり腰)についてeマンガをリライトしました!

えー、前回の急性腰痛のマンガでしたが、

腰痛・背部痛の鑑別疾患が少なすぎる!
急性腰痛に対して妙な誤解を生む可能性がある!というありがたい御指摘を頂きました。

ということで、ちょっと書き直して頂きました。
季節キノコ先生、たびたびありがとうございます!!

急性腰痛改改2Pa


え?直されたのは、絵だけですって?

今度はまた妙な誤解を生みそうな訂正ですね!!

というわけで、付録にBack Painのddxを掲載してみました。

急性腰痛改改2Pa


backpain1Untitled


seikeigekatoacuteLBP2


まぁ、ヘルペスとか子宮内膜症とか、よくわからない人の名前がついた疾患は省いてしまったのですが、整形外科的にはこんだけ乗っけておけば、御の字でしょう!!

というわけで、誤解しないで今後ともよろしくお願いいたしますね。。今後ともよろしくお願いしますね!
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