整形外科的まとめBlog

運動器疾患を担当する整形外科のBlogです。初期研修や整形外科についての話題を医療、法律、ネット文化を背景にまとめて取り上げてまっす。

除外診断

腰痛の除外診断について :腰痛診療ガイドラインの内容の考察について。

また腰痛のお話で申し訳ないですが、

腰痛診療ガイドラインは、とてもいいと思いますが、
ガイドラインの診断の部分について、日頃からどうかなーと思う部分があります。

診断の部分で少し気になるのは、

除外診断の考えかたです。

やはり私は3次救急を経験しているからか、
救急かそうでないのか、
という判断をまっさきにする。
というのをとりあえずさっと考えるんですね。

次に何科の疾患なのかを判断する。
ER医は、他の科にパスするのが重要なんですね。
整形外科医としては、自家疾患か、他科疾患かということが重要です。
(患者さんにはどうでもいいことだと思いますけどね。)

そして
返す前に、見逃しては行けない疾患がないか各科と相談してチェックする。
というフローの流れであって、
最後に整形外科医としての思考を働かせるわけです。

ガイドラインではこの診断という行為、
仕事の流れも組んだプログラムであるということが、
なかなかニュアンスとして見えてこないんですね。

そして
救急で見逃しては行けない病気と
救急じゃないけど見逃しては行けない病気
というのは、
なんとなく時間軸的に同列で扱うべきではないと思うんですよ。

ですから、
まずは救急疾患の否定、
そして重篤疾患の否定という順番だと思います。
ま、こんな可能性は非常に低いので、
常識として知っているだけでいい問題だと思いますけどね。

でも常識って簡単に言いますけど、
見た事がなければ判断できないわけですよね。

乖離のハンドリングに慣れている整形外科医って
多分かなーり少ない気もするので、
なんとなく常識だけど、
経験しないとニュアンスつたわんないよなー 
って思います。

ま、整形外科医は基本ER苦手だからしょーがない。
と思いますし、
そういう内科や救急が嫌だから、
整形に来ている先生の方が多数派だと思うので、

ここ整形外科医の限界でしょうかね。

ま、ER超得意だからまかせとけ!
っていう先生は、、頑張って下さい!!!!

初期研修必修世代の先生ももう中堅どころだと思うので、
そういう先生も多くなっていますよね。

今後ともよろしくお願いしますね!
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整形外科的マインドセットとは?医療ってどういう思考過程で動いているの? その1 鑑別診断と除外診断。

 桜がとってもきれいですね!もちろん、桜はもう散ってしまったよ、ですとか、桜はまだだよ、という地域もあるかと思います。外人さんなんかは”桜なんて1年に一回しか咲かないのに、あんなに騒ぐなんて、、、”なーんて考えている人もいそうですが、外国でも日本が植樹したワシントンDCの桜ですね。既に日本のどこの桜の名所よりもずっと大きい世界最大級の桜の名所になっています。もちろん全米だけでなく、世界中から観光客が集まっていますし、すごいきれいですよ。。。

 ところで、最近、他業種の人といろいろ業界のことをお話しているのですが、

”医療って、どういう行動パターンで動いているの?”

という質問を受けました。

 医療って言っても、内科から外科、放射線から病理までとことん広い領域なので、なかなか難しいよーと思うのですが、皆さんはどう考えていますか?





私は、

1、鑑別診断と除外診断。
2、ploblem listと優先順位を考えた問題解決。


結局はこの手順じゃないかと考えています。

最初は、

1、鑑別診断と除外診断

について考えたいと思います。


↑:初期レジデントは購入必須です。。英語がわからない人は日本語の本買ってください。上の本は一番安くて一番お手軽です。でも皆さん、グループ学習でもう何か本持ってるっしょ?

 鑑別診断とは、主訴、患者さんの一番大きな訴えから考えられる疾患リストのことです。患者さんには、主訴がない場合もあるのですが、基本的には患者さんは主訴をベースにしていろいろ考えていきます。主訴が持ち上がれば、それに付随する鑑別診断リスト表というのが頭に浮かびます。内科なら内科の、整形外科なら整形外科の、皮膚科なら皮膚科の鑑別診断があり、科に固有の知識であり、そういうようにトレーニングされているはずです。そして、現病歴を聞き、身体診察と検査を計画していくこと事で、各段階により、鑑別診断の精度を上げたり、絞ったり、という戦術を立てていきます。

ここで、ひとつの判断のステップが追加されます。鑑別診断の中にどうしても

・緊急で除外診断が必要なものリスト

というのがあります。

つまり、緊急か緊急でないのか、という判断をとりあえず下す必要があるわけです。

・手の痺れがあります。>あさってきてくださいで、脳梗塞で手遅れになっても困ります。

・背中が痛いです。>肋骨骨折ですね>AMI(急性心筋梗塞)でVfib(心室細動)突然死。
・首が痛いです。>頚椎椎間板ヘルニアでですね。>メタ(転移性骨腫瘍)で翌週呼吸停止。

というのも嫌なわけです。

 危険な主訴や現病歴には、当然整形外科医も気をつけなければいけません。早い段階で危険な疾患を除外する必要があります。緊急の除外診断の思考過程には、内科的救急と、整形外科的救急の思考過程があります。

 そして緊急での除外診断が診察やら検査やらである程度終わった段階で、鑑別診断を絞っていく過程に入っていきます。(もちろん同時平行で行う場合も多いですね。)そして診断のための計画を立てたり、治療なりにつなげられる計画を立てていきます。

というのが、鑑別診断・除外診断の流れだと思います。。。

 整形外科医はそこまで除外診断にこだわっていない、という意見や、まず一番可能性が高いことから考えていけばいいんだ!ですとか、整形外科は整形外科だけやっていれば問題ない。という意見はあると思いますが、私はER勤務の経験もあり、外傷病院の勤務もそこそこあるので、診療のノウハウが、多少一般整形外科医とは異なるかもしれないことを付記しておきます。






いろいろご意見お待ちしています!!今後ともよろしくお願いしますね!
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研修医が救急外来のおばちゃんナースから無事卒業する日。

救急外来のおばちゃんナースの言うことから卒業する日

yuu


 研修医1年目の時はERナース達の言うことは絶対でした。ERナースは普段怖い人と接しているからか、やや怖い方が多い印象があります。。

そうなんです。最初はアレ?と思うところから。

 最初はただナースの言われるままに仕事をこなしていればいいと思ってました。しかし、1年もたたないうちに、不思議に思うことも出てくるはずです。いわれのない責任を押し付けられたり、言った言わない論争になったりと、、

そうです。それは”巣立ち”のときなのです。

 医師と看護では役割が異なり、基礎的な勉強も異なっています。もちろん専門的に研修してきたナースの言うことはたいがいあっていることが多いですが、ナースはナースであり、外来でも病棟でも仕事の効率を優先する傾向があり、Pitfallをつぶしにかかる医師の思考回路とは異なる可能性があります。
(もちろん逆に足りない部分を指摘してくれたりする場合もあるので、臨機応変さが必要ですが、、)

 診断を最短でみつける事と、否定しておくことの重要性と思考過程がやや異なる印象を受ける場合が多いですね。

 もちろん職場での看護教育や雰囲気の影響が大きいと思いますが、仕事の効率を求めるあまり、必要な部分もすっ飛ばしてミスした時の責任はナースではなく自分にあるということを肝に銘じてERをこなしましょう。
(そしてもちろん言うこと聞かない変なドクター扱いされないようにフォローも忘れずにね。)

 医師は医師の仕事を、ナースはナースの仕事をきっちりやることで、この問題は解決できると思いますし、逆に言えば、本当は必要なことはある程度決まっており、本来本当に必要な仕事量はどうやってもあまり差はないのだと思っています。

 僕の指導をしてくれたおばちゃんナース、つまり私のERにおける師匠のERナースは持病がもとでもう引退してしまったそうです。

私の勇姿を見せられなかったなぁとすこし残念です。





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