整形外科的まとめBlog

運動器疾患を担当する整形外科のBlogです。初期研修や整形外科についての話題を医療、法律、ネット文化を背景にまとめて取り上げてまっす。

gustilo分類

gustilo分類って軟部組織損傷の評価ですよね! 開放骨折の分類とは違うと思うんですけど、、

gustilo分類ですが、開放骨折の分類という認識の先生が多いと思います。

私も研修医の時は、開放骨折の分類だと思っていたのですが、

イマイチぴんとこなかったんですね。

開放骨折の考え方ですが、

重要なポイントは、

・治療をどうするか。

ということですね。

つまり、緊急でORIFするのか、それともEx-Fix(創外固定)で逃げるのか、即刻決めないといけないわけです。
この判断基準として、使用するわけなんですが、別にgustilo分類だけが重要なわけではありません!!
http://www.orthopedic.jp/archives/52094093.html

それよりは、JATECの方が重要です。

1、全身状態は保たれているか。
2、他の外傷はないか(近接外傷などの有無。)


こっちのチェックの方が優先順位が高いかなと。

それで、
1、骨折分類
2、軟部組織損傷の評価(gustilo分類など)

によって、ORIFか、それともEx-Fix(創外固定)にするのか、総合的に判断するということになります。

というわけで、gustilo分類っていうのは、

単に、軟部組織の評価であって、緊急手術の判断基準の分類とは少し違うよ!

ってことで終わりにしたいと思います。
gustilo分類の検索に引っかかってきた人は、、、
http://www.orthopedic.jp/archives/52065361.html
この骨折分類の本はゲットしてくださいね!

TypeⅠ:解放創が1㎝以下で清浄な解放骨折。
    横骨折・斜骨折など単純な型の骨折が多い。
TypeⅡ:解放創が1㎝以上であるが、広範な軟部組織損傷や弁状創を伴わない。
    横骨折・斜骨折や粉砕はあっても軽度な単純な型の骨折が多い。
TypeⅢA:解放創の大きさに関係なく、強い外力による広範な軟部組織の剥離や
    弁状創を伴うが、軟部組織で骨折部を被覆可能なもの。
TypeⅢB:骨膜の剥離を伴う広範な軟部組織の損傷と、著しい汚染を伴うもの。
TypeⅢC:解放創の大きさにかかわらず、修復を要する動脈損傷を伴うもの。

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事故は起こったんだから、もう想定してよ!ダメージコントロールについて、整形外科的見地から語れ!

 原発関連のお話で、ダメージコントロール(ダメコン)のディスカッションをすることがありました。”いわゆる文型の人でダメコンのことを理解できる人間がいない!”と、嘆かれましたが、医療でも同じで、わりと外科医にもダメコンわからない人間が多かったりもします。。

↑救急外科の教科書ですね。こんな殺伐とした環境は、アンプタを何分でできるか競っていると、わりと同じ環境に浸れます。もちろん、時間競ったアンプタの成績が悪い印象があるのですが、、、


いわゆるダメコンですが、

・”当たったとしたら、どうやって被害を最小限に食い止めるか。”

という考え方で、

・”あたらなければどうということはない。”

という発想と対極をなす考え方ですね。

 つまり、絶対に当たらないぞ!という努力をしても、どうせ当たる可能性がゼロになるわけでもないので、そんな対策しても無駄なので、当たることを前提に考えて、当たったときにどうやったダメージを減らすかという、防災、減災の考え方になります。

 そして、これ、現行の危機管理の信念と真逆な発想なわけですね。もちろん、小学校の耐震補強なんかはこの範疇に入りますが、まだ行政も今年の被害額予想はこれくらいだから、これくらいの予算を組もうとか、こうしたら被害をどれだけ減らせるとかそういう発想であまり動いてないんですね。予知にリソース投入するって言うことは、”当たらなければどうということはない”っていうことに力を入れるってことですよね。。緊急地震速報はかなりの成果だと思いますが、それでも被害が抑えられているかというと、津波の被害はやはり津波避難ビルとかそういうハードに頼らざるを得ない気はします。

 これは地震対策において顕著でしたが、原子力なんかはもっとひどく、本来の減災に力をいれず、そして本当に原発災害起こったら、今度は逆に被害想定のできるSPEEDIの情報を一般市民から隠蔽するわけなのです。そして情報を持った人たちは逃げちゃうということなので、。本当にひどいですね。。

 いやはや、話がだいぶそれましたが、医療におけるダメージコントロール:ダメコンのお話です。特に、整形外科のダメコンのお話は、多発外傷、開放骨折でよく議論されます。

 整形外科のダメコンの考え方は、最初の外傷のダメージが大きいので、治療のための侵襲に耐えられないから、最小限の治療をまず行い、ある程度余力がでるようになったら、その治癒力を生かして治療を行おう。という発想になります。一期的治療を、体調がよくないときにやっても、結果が伴わない反省からこういうような流れになってきているのだと思われます。以前の整形外科は”自分たちが治療したから治った”という発想だったと思いますが、現在の整形外科医は”あくまで患者の自己治癒能力をどう生かすか”というような発想の転換をしていると思われます。

いわゆる、整形外傷での軟部組織損傷のグレードとしては、

・gustilo分類が有名ですね。

 Ⅲがいわゆる分岐点になって、一期的ORIF(観血的整復固定術)にするのか、Ex-Fix(創外固定:骨折を中で固定するのではなく、外に出す固定材で一時固定する。)+ORIF(創外固定による一時的固定の後に落ち着いた後に二期的観血的整復固定術)にするのか、選択することになります。
 軟部組織損傷が大きすぎる場合、被覆する軟部組織や再生能力が落ちるので、一旦治療を応急処置にとどめようというわけです。

http://orthotraumaresidency.blogspot.jp/2012/04/20120404-jbjsbr-early-management-of.html
↑全身状態で判断する基準もあるようですね。

*一期的な手術を、ETC(early total care)、二期的な手術をDCO(damage control orthopaedics)というようです。

 一般外科でも、最初はダメコン(出血のコントロールを行う手術)で腹腔内ガーゼパッキング(腹腔内の出血を全て根治せずに、ガーゼで一時圧迫止血するだけの手術)とかやってますよね。整形外科では四肢切断の出血性ショックであれば、アンプタ(切断)の適応になるかどうかという選択肢や、骨盤骨折であればEx-Fix+ガーゼパッキングなどしている施設もあります。

 ATLS/JATECでは、Ex-Fixまでは指導がありますが、ガーゼパッキングまではスタンダードでは教育は受けません。AOコースでは、四肢外傷のアンプタVS再建の項目がありましたが、結局どちらがいいかは結論出てませんでした。。

 結構ETCをgustilo分類Ⅲで行ってIMN(髄内釘)とかで術後どろどろになっているのを目撃し、術後大変なことになっているのを目撃したので、やっぱりEx-Fixで軟部組織と血流が落ち着いてからのほうがいいんじゃないかなと思ったりしてました。

 また最新の知見などありましたら、教えていただければと思います。

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